[法律法规] 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

汪洋中的孤舟

卫医政发〔2010〕11号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

   

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

  

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日

汪洋中的孤舟

      第一章   基本要求

      第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

      第二条  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

      第三条  病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

      第四条  病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

      第五条  病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

      第六条  病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

      第七条  病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

      上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

      第八条  病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

      实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

      进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

      九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

      第十条  对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

     因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

       第二章  门（急）诊病历书写内容及要求

      第十一条  门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

      第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

      门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

      第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

      初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

      复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

      急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

      第十四条  门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

      第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。



      第三章  住院病历书写内容及要求

      第十六条  住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

      第十七条  入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

      入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

      第十八条　入院记录的要求及内容。

    （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

    （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

    （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

      1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

      2. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

      3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

      4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

      5. 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

      与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

    （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

    （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
     
      1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

      2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

      3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

    （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

    （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

    （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

    （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

    （十）书写入院记录的医师签名。

      第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

      第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

      第二十一条  患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

      第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

      病程记录的要求及内容：

    （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

     1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

     2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

     3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

    （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

    （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

      主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

      主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

      科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

    （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

    （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

    （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

    （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

      交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

    （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

    （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

    （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

    （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

    （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

    （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

    （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

    （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

    （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

    （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

    （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

    （十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

    （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

    （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

    （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

    （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

      第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

      第二十四条  麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

      第二十五条  输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

      第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

      第二十七条  病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

      第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

      长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

      医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

      一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

      第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

      第三十条  体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

      第四章   打印病历内容及要求

      第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

      第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

      第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

      第五章  其他

      第三十四条  住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

      第三十五条  特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

      第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

      第三十七条  电子病历基本规范由卫生部另行制定。

      第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

汪洋中的孤舟

   从3月1日起，国家卫生部将在全国各医疗机构施行《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），此前于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》将废止。

   2002年，从某种角度看，是对医患纠纷中处于弱势的“患方”较为“利好”的一年。作为标志，这一年的4月1日，不但最高院实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》，首次将举证责任分配给医方；同时，卫生部颁布的《病历书写基本规范（试行）》也规定了数项对患者有利的措施（虽然在具体执行中会打“折扣”）。

   比如医方书写病历必须使用蓝色或黑色墨水，出现错误要在错字上划“双线”于原址，并保持原记录清晰、可辨；又比如上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改后要注明时间并签名；再比如患方复印病历时，有权将“一般护理”记录内容涵盖；而且患者可复印的住院病历项目达 19项之多……

   即使如此，一段时期过后，人们仍然发现，让医方举证对其而言并非憾事——原始病历掌握在他们手里，如果在患者封存前院方“动了手脚”，患者拿到的将是对己不利的已被院方“打扫干净”的病历，凭着这样的病历提交给医疗事故鉴定机构，并由此得出院方因医疗过错或诊治措施不当导致患者直接恶果，简直难上加难。

   而当“纸质病历”的篡改难题还没有解决时，此次颁布的《规范》更是将“电子病历”正式纳入格式病历的范畴，如此，原来患者还可以通过对比字迹、通过专业仪器勘验墨迹形成时间、通过护理记录与医嘱间逻辑矛盾的推理等一系列手法尚有希望发现篡改的“蛛丝马迹”，而后只需轻按一键，一切“掩盖”便了无痕迹；再加之此次通过的《侵权责任法》成稿删除了医患纠纷的“倒举证”条款，如何让患者在医患纠纷中拿到真实的原始病历，将是制约患方的瓶颈。

   从8年前“举证难”到今日的“举真证难”——

   广西：孕妇骨盆大小变了？

    一年前，黄河柏的妻子在广西南宁某医院生产，遭遇羊水栓塞成了植物人。出生时因窒息而放入氧箱急救的儿子，现在可以蹒跚行走了；但是因给予他生命而遭受劫难的母亲，却至今还不能睁眼看他一下。

      既当爹又当娘的小黄，在给妻子换了三家医院救治后，终于慢慢放弃了唤醒妻子的梦想。回想起妻子在生产中一些他认为因诊治不利而导致的后果，他决定向医院讨个说法；因为他觉得妻子今天的状况，和医生当时的医疗过错有着直接的关系。再三斟酌，他决定提起诉讼。

   要诉讼就得有证据。当初先忙着急救大人、后忙着抢救小儿，待到现在想起诉再去与院方交涉时，事故已经过去了7、8个月。此间，他并不知道应该及时申请保护证据——即要求院方第一时间封存病历。他只知道当他带着律师去医院要求复印病历时，院方提供的一切材料看上去很“完美”、“全面”，找不到任何瑕疵和纰漏。

   然而在仔细阅读完由院方提供的病历复印件中，小黄在住院病历首页上，还是惊奇地发现， 这份据记载记录于2008年11月17日，妻子住院首日的骨盆间径数字，竟然和自己手中保留的此前三个月前的孕期体检记录的数字完全不符：四个一组的测量数字，竟然有三个与后来的有出入，而且差距达3厘米以上。难道孕妇骨盆的围度也和腹围一样，随着孕期的增长而成正比吗？

   小王马上将疑问咨询了妇产科医生。得到的回答是，骨盆的大小一般是固定的，即使偶有测量不准，也不会四个数字中的三个差距在3厘米以上。更有人提醒小王，如果按当初的测量为准，妻子的骨盆间径是8.5厘米；而按后来院方记录的数字，骨盆的间径则在9厘米。别看只相差半厘米，而前者的数字却是衡量骨盆间径能否正常顺产的临界点——即一旦低于8.5厘米，按规定就应考虑孕妇的骨盆是否由于天生狭小而不适宜自然分娩；再加之妻子的当时宫高指数也是临界点；而妻子又属高龄产妇，此前又多次流产；作为“珍贵儿”医院事先应综合考虑预案做剖腹产。

   那么是不是恰恰由于后来妻子没有及时给予开宫取婴，而引发了后来的羊水栓塞，而院方又由于想掩饰骨盆间距接近临界线边缘的事实，才将骨盆的数字改为9厘米呢？当然这一切只是猜测，小王找不到证据证明。他只是纳闷，为什么在自己手中这唯一一份原始病历，就和院方提供的材料有着关键地方的出入呢？而那些不在自己手中的材料，又有多少是客观真实的呢？

   小王不知这两组数字的变化，是偶然出入，还是有意为之。但他要想打赢官司，按《侵权责任法》的有关规定，先得举证证明院方对此进行了篡改；他觉得法律如此规定让患者或者患者家属自行取证根本是勉为其难，或者说根本做不到。

   因为如果不是此次恰巧是孕期检查，病人自己手里也有一个记录本，他怎么会发现院方的数字会和自己手中留存的原始记录风马牛不相及呢？而法律把诊治过失的证明责任推给对医学专业一无所知的患者及其家属，让患方举证证明存在院方手中的材料进行过涂改或篡改，这根本就是本末倒置。

   他现在举棋不定。他不知道光靠自己手中的这唯一一个疑点，和院方提交的全部“重整”后的病历，能否让医疗事故鉴定部门或者医疗过错的司法鉴定单位，得出妻子今天的植物人现状确实和医方的诊治方案不力有直接因果关系。如果答案是否定的，他们一家将得不到任何赔偿，最多拿到医院的两三万元“人道”性善款。

   而耗时、耗力、耗财后，如果只是这样一个结局，他想还不如不打这个官司。一个躺在床上的“活死人”，一个生来没妈的儿子，他要再牵扯精力负着气应付诉讼过程，他怕自己挺不过来。

   他有点想放弃。

汪洋中的孤舟

   卫生部新出台的《病历书写基本规范》规定：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　在医患关系紧张的大环境下，该规定的出台引起了社会各方面关注，患者担心医院滥用权利，医生担心代签引发纠纷。专家认为，尽管存在细节上的不完美，但该规定保护了患者的利益，同时也分担了医生个人的风险。

　　患者：

　　担心医院滥用权利

　　“不管风险如何、责任多大，救死扶伤都应是医生的天职。医院对紧急需要手术的病人拥有一定的自主权，是尊重生命的体现，但也存在很多风险，容易引起医患纠纷。”家住广州体育西路育蕾小区的李丰永认为，卫生部的新规定还应细化，比如一旦出了纠纷该如何分摊责任等。他认为，减少医患矛盾，最终还要靠加强沟通和理解。

　　两年前做过心脏搭桥手术的北京市民孙德其告诉记者，新规定如果可以细化，可能更实用一些，也更有可能避免因丈夫拒签致孕妇死亡之类的悲剧。

　　有网站对如何看待医院代签字手术问题进行调查，结果发现：60%的人认为该规定可行，医院就是应该以生命为重，将近30%的人担心医院滥用权利牟利，还有将近10%的人认为应尊重患者及家属意见。

　　担心医院滥用权利牟利的网友提出，患者本身对疾病知识并不了解，在双方信息不对称的情况下，如果患者病情没有严重到非要做手术，医院却坚持做手术，很有可能出现被代签和过度治疗，违背患者和家属的意愿。

　　医生：

　　担心签字引发纠纷

　　去年底，一名年近90岁的患者，因膀胱大出血昏迷，需要进行输血和手术止血。但该患者是一位孤寡老人，身边只有一名跟随10多年的保姆，外地亲戚无法联系上。保姆主动要求签字，但院方认为不妥，最后由主管院长、医务科长和经治大夫共同签字，进行了手术。

　　专家认为，依据新规定，该案例有很多潜在问题。例如，怎样界定已丧失民事能力之人？跟随患者多年的保姆是否算得上“亲人”？若患者的亲属辗转知道了患者的治疗情况，是否会因为不知情而起诉院方的手术行为侵权？患者亲属是否由此推断患者死亡与侵权存在因果关系？这些都需要法律进一步细化。

　　河南省人民医院泌尿外科主任医师丁德刚认为，上述困惑，应该以法律的形式明文规定，解决医院的种种后顾之忧。

　　不久前，一名患者因“急性主动脉夹层”住院，经CT等检查后医生建议急诊手术，患者及家属一直不能下决心进行手术治疗。结果在入院3小时后患者血管夹层破裂，当场死亡，家人后悔不已。

　　河南省著名心血管外科专家、河南省人民医院心外科主任程兆云谈到，很多情况下医院需要紧急手术来抢救病人、挽救生命，但患者及家属接受意愿参差不齐，导致了不同的结局，有时甚至是惨痛教训。从治病救人的角度出发，有必要修改目前现行的某些法律条文，更好地救治患者。

　　广州军区广州总医院肝胆外科肝脏移植中心主任霍枫说：“执行《病历书写基本规范》要体现两个原则，一是充分尊重病人和病人知情权，尊重个人对自己身体生命的权利，病人有自己的决策权；二是医生的治疗方法应是最有利于病人的治疗方法，是最优的方法。”

　　广州医学院第三附属医院门诊办主任陈德雄认为，医院和病人之间不是对立的而应该是统一的，但治疗方案是否最有利于病人，最好有专家委员会的确认。

　　律师：

　　过度医疗概率很低

　　中国医院协会自律维权部副主任郑雪倩认为，卫生部新规定较以前有进步，从真正意义上保护了患者的利益。一是将患者因病无法签字时，由以前规定的近亲属、关系人改为被授权人签字，体现法律尊重患者自己选择和决定的权利。二是明确医疗机构负责人签字应当签署在知情同意书上。

　　她认为，医院为保证代替患者签字抢救处置的正确，会组织院内相关专家或上级医生会诊，认真地履行签字职能。同时由医院被授权的负责人执行签字，避免了个别医生判断的不准确，也分担了医生个人的风险。

　　那么，患者病情危急，患者家属在现场，但是却不表态或是签字拒绝抢救，此时医院是否还应该抢救患者？郑雪倩认为，从道义上来说，生命权应该是第一的，但是如果家属做出有违患者利益的决定，医院强行抢救将有可能违法。因此，在患者病情告急、医院抢救具有价值、抢救措施又是唯一且具有急迫性的情况下，法律应该明确允许第三方如医院伦理委员会介入判定情况，从而做出有利于患者的决定。

　　针对有些人认为该规定有可能导致“被代签”、过度医疗的风险，郑雪倩认为，这种风险发生率不高。该规定明确了医院签字的责任，医院就会按照医学规范去履行职责。在顶着“责任”和“风险”两顶帽子的情况下，医院绷紧了抢救的弦，根本来不及考虑过度医疗。在现实生活中，这种风险发生的概率也是非常低的。

汪洋中的孤舟

      
   延伸阅读:

   新版《医疗知情同意书》赋予患者拒绝权
　　
   近日，卫生部推荐使用由北京大学人民医院修订的新版《医疗知情同意书》，赋予了患者拒绝手术的权利。

　　新版同意书对原有的276种知情同意书逐一进行了规范，强调了每种诊疗的特殊性，对每种疾病的诊疗可能出现的利弊和风险都做了详细的说明。为尊重患者及家属的知情权，该同意书提出患者对于知情同意书内容可以全部同意，也可以部分同意。

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