[健康百科] 右腋下小切口浅低温不停跳心内直视手术的临床应用

梦无所依

     【摘要】目的：报告一组经右腋下、小切口浅低温，心脏跳动下心内直视手术的方法及结果。方法：1997年5月至2004年12月，为40名先天性心脏患者在心脏跳动下完成了心内畸形矫正术。平均切口长度（10±1.27）cm。平均体外循环时间

     （40±15）分钟。结果：术后除一例患者有残余分流外；余病人均恢复满意。平均随访时间13个月，患者心功能良好，无并发症。结论：右腋切口浅低温不停跳心内直视手术：对一些简单先心病是一种安全、可靠、美观、微创、经济的手术方法。         

       为了减少手术对病人的创伤、恢复的顺利、术后的美观。我们自1997年5月至2001年12月为40名先心病患者在右腋下小切口浅低温不停跳心内畸形矫正术。

       1、  临床资料：男26例，女14例；年龄3—29岁。平均6.5岁，房间隔缺损

     （ASD）16例（并1例部分型右侧肺静脉引流）；室间隔缺损（VSD） 12例（并永存左上腔1例）；先天性二尖瓣关闭不全1例；右冠状动脉---右室瘘1例；以上病例均经超声心动图、心电图、X线检查及相关的临床表现明确诊断。

       2、 外科技术：取左侧卧位、头部适当降低，胸部垫高，右上肢屈曲抬高，固定于麻醉头架上。自腋窝下沿腋后至腋前线第六肋间，做一略呈弧形切口，长约10cm，紧靠第五肋骨上缘进胸，开胸器撑开肋骨时注意保护胸长神经。显露出心包及右側隔神经。沿隔神经前1.5cm纵向切开心包，上端止于升主动脉心包反折处；下端止于膈肌前，沿膈肌向呈前“L”型切开。湿盐水纱布保护右肺，并以悬吊心包的丝线将肺隔向胸腔后方；充分悬吊、（可使心脏抬高10cm左右）用一把长扁桃钳将升主动脉向下牵拉；另一把长扁桃钳固定主动脉插管尖端，更便于完成主动脉插管；上、下腔静脉用直角插管，阻断时不用阻断管直接用线绳结扎。常规探查心内畸形，如为单纯继发空中央型房缺、即可在体外循并行下直接缝和；如期他则需，在主动脉根部插入排气针头，连接左心吸引管持续低流量吸引。并行体外循环灌注，只阻上、下腔静脉，不阻断升主动脉，心脏空搏不，使用停跳液温度降至32—34ºC使心脏变慢；既有利于手术操作又使心肌代谢下降。跳动下切开右房，如为单纯ASD视情况可直接用4—5/0滑线连续缝合或用自体心包补片；对合并部分型肺静脉畸形引流者，扩大房缺后，用自体心包将引流到右心房的肺静脉血隔到左心房。如为室间隔缺损以FOLEY带气囊导尿管，放入缺损充水后牵向右房（室）堵塞缺损口。减轻左向右分流。其中一例病人为永存左上腔，同样以FOLEY导尿管堵塞后并接同心内吸引后。直接缝合。二尖瓣成型者，因术中不停跳可直接观察成型效果。心内操作完毕后逐级排气余无特殊。

       3、结果：11例（ASD）直接缝合缺损；5例（ASD）用自体心包、补片。9例（VSD）涤纶编织布、补片；6例（VSD）直接逢合，其中一例直接逢合者，术后发现残余漏。皮切口长度（10±1.27cm）,平均体外循环时间（40±15min）。气管插管时间3—6小时，拔除气管后，所有患者神志清楚；无神经系统并发症、无高热。术后胸引液230—850  ML；手术用血0—1000ML。有10例年龄超过12岁的患者未输库血，术后随诊25例时间为10—26个月，所有患者心功能良好、胸片示肺血减少、超声心动图检查无心包积液、神经系统并发症。

       4、讨论：房、室间隔缺损是心脏外科最常见的先天心脏病，常规手术方法是经胸骨正中切口、阻断升主动脉下完成缺损修补⑴。该方法存在术后瘢痕位于胸部正中，严重影响美观、并于胸骨处留有钢丝；以及心肌阻断后的再灌注损伤⑴。该类手术如不和并其他畸形，手术操作相对简单、入路固定，为改进手术方法提供了基础。

       国内外微创先心病手术方法主要有⑵：1.经胸骨下段 型切口修补缺损（易损伤一侧乳内动脉）；2右前外侧切口，（对女患者可能会损伤该侧乳腺组织，造成双侧乳腺发育不对称）；3在电视胸腔镜下操作⑶（需经股动脉插管建立体外循环）。与上述方法相比，采右腋下小切口：可不破坏胸阔的完整性，避免了术后胸部畸型；不需要特殊的阻断升主动脉和心肌保护器械及复杂内镜操作技术，降低了昂贵的手术费用；不损伤乳内动

       乳腺组织，切口隐蔽有良好的美学效果，提高了患者的生活质量和就业、升学机会。

       术中采用充分悬吊心包可提高心脏在胸腔内的位置，使手术野变浅。不用升主动脉阻断钳，上、下腔静脉阻断，不用阻断管而直接线绳结扎，减少了器械的使用，有效的利用了操作空间。特别是采用了头低脚高位、主动脉根部持续吸引以来，可有效的预防气体进入体循环。本组病人均成功的在心脏跳动下，完成了心内畸形的矫正，无一例患者出现神经系统并发症。并明显改善了心肌保护⑷避免了心肌在灌注损伤的发生、缩短了体外循环时间。术后，由于患者心功能尚好，血管活性药可少用或不用、故呼吸机的使用时间相应缩短、ICU的住院时间减少。从而降低了手术并发症、减轻了病人的经济负担。本组一例高位（VSD）直接缝和患者术后出现残余漏，虽然不是不停跳手术所特发，但可能与术野不清晰，操作相对困难修补不够确切有关。此手术技巧要求较高，对于一般初学者，估计合并其他畸形或缺损较大及手术时间较长者，仍以正中切口或停跳下手术为好。