[医学知识] 术前谈话 外科必备

梦无所依

       术前谈话就是外科医生在执行手术操作之前向患者及家属或相关人、单位负责人等谈清患者的病情、将要实施的医疗措施、医疗风险和预后情况等, 客观地告知他们，并对其有关咨询、问题予以解答，以便得到患者和家属的了解和理解, 对将要进行的手术治疗达成统一意见。 随着社会、法律、科学的进步, 如何能够更好地进行手术前的谈话，已成为我们每一个外科大夫必须研究的课题。

       因为今天的医学模式，外科大夫面临的不仅仅是生物医学的疾病，而是当今现代社会生物医学的病人。简单地说，大夫不仅是治病，而是病和人。即, 人具有社会性，客观上就形成, 在进行手术前谈话时，不是与病体的简单接触，而是接触具有社会性的群体。因此，要达到术前谈话的目的, 不仅要掌握适当的方法，更为重要的是还有掌握一定的谈话技巧和艺术，这和外科手术水平一样重要，也是一门科学问题。为此, 一个优秀的外科大夫，不仅要会做手术，而且还要善于表达、思考和总结。

       那么，怎样掌握术前谈话的技巧和艺术呢？得到我们术前谈话的目的呢？举个简单的例子，也许有人会认为术前谈话可能用词不当。例如多年不见的好友相聚，非常激动，举杯一饮而尽，什么话也没有说，但此时已表达了久别重逢的感情。因此，要掌握好谈话的技巧和艺术，不能简单地理解光用嘴巴说，其实我们在平时的医疗过程中的一言一行病人都在观察着和感受着。

       我认为要真正掌握术前谈话的技巧和艺术，首先要利用我们外科大夫的形体语言，那就是要求我们牢记吴阶平前辈给我们的教诲: “一切为了病人、为了一切病人、为了病人一切”，其次要掌握本学科全面的知识和最新进展，同时还要了解不同病人及其家属的知识文化背景的差异。 术前谈话首先必需提前通知病人及其主要可负法律责任的亲属或单位负责人,约定明确的谈话时间和地点。其次主持术前谈话的外科医生必需是非常熟悉患者病情的主治大夫,危重病人或重大、复杂手术需科室或院负责人参加。

       术前谈话的内容一般包括患者疾病的诊断情况、手术治疗的必要性、手术方式选择依据、术中和术后可能出现的不良反应,并发症及意外情况、拟采取的预防术中和术后并发症及意外情况的有效措施、手术治疗的预后和经费估计等方面。 术前谈话的目的是要通过这次重要谈话，让患者及其家属了解到：

        1、外科手术治疗的集体团队精神和作用。

        2、赢得患者及其家属对我们医疗服务和医疗水平的信任；

        3、让患者感觉到他已享受到最科学合理的疾病诊断和治疗；

        4、手术治疗的必要性，风险性；

         5、消除对手术风险的恐惧心理，了解我们抵御风险的措施和能力，以及抵御风险能力的有限性。

         6、综合和持续治疗的可能性。

         7、手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性。 手术前谈话之前外科医生必须克服和消除的一些不良心理状况。这些不良的心理状况常常有以下表现形式：1、为了训练手术而做手术；常见于一些年青、不成熟的外科医生，往往急于求成，对病人缺乏爱心，手术指征把握不严。预防的措施就是要坚持严格的三级查房制度。2、为了单纯提高经济效益，盲目扩大手术范围；常见于一些中、小医院，综合医疗水平不足，勉强开展一些危重病人、复杂的外科手术。防范的措施加强医院等级制度和医院管理水平；3、个人英雄主义，忽视外科手术团队精神；常见于存有不正当竞争心理的外科医生，表现在突出个人的作用，忽视他人的作用，往往术前准备不完善，术中、术后处理应急问题能力不足。外科医生必须具备团队精神。只有克服这些不良的心理状况，才能在术前与患者及其家属谈话时做到不说大话、不说假话，否则就会自觉或不自觉地在欺骗病人，违背医生的职业道德。

       下面我们将就以下几个方面具体谈谈在临床工作中，与患者及其家属进行术前谈话时的一些体会。

       1. 外科手术治疗的集体团队精神和作用 自从患病入院以来, 自始至终一直受到我们医务人员的关怀。临床工作中，我们常常碰到这样的问题，病人是王教授在门诊收到病房住院，具体管他的住院和主治大夫当然不是王教授，其实我们对每一个住院手术的病人，都有一个医疗集体，然而有些病人可能只认为王教授给他医治，假若王教授不是每天查房，一部分病人甚至认为怎么没有人关心他啦。因此，术前谈话一定要向患者及其家属强调外科治疗的集体团队精神和作用，不要过分强调某一位大夫的作用，否则会造成病人的误解，也不利于外科治疗集体的团结。经常会有病人及其家属追着某个大夫问：“王大夫，是您给我做手术吗？，我就相信和要求您给我做手术。”只要有团队精神，自然就知道该怎么回答最合理了。

        2. 赢得患者及其家属对我们医疗服务和医疗水平的信任 患者及其家属在和外科大夫约定术前谈话和签字常常具备这样的心理状态，那就是想通过这次谈话, 充分了解患者入院以来大夫对患者的病情是否诊断清楚,手术治疗在这里进行成功的把握性有多大。术后护理水平怎样? 因此, 在谈话时他们可能会问患者到底是什么病? 病情发展到什么程度? 以前您们大夫遇到类似的情况吗? 做过类似的手术吗?当然有些情况病人通过其它途径有一定的了解, 但是不一定很全面。谈话时外科大夫一定要采用通俗易懂的语言,真诚地,客观地讲述我们对该患者的主要诊断过程及诊断结果,不能够肯定的, 需要手术探查,术后病理确诊的病例, 因该重点讲述疾病对人体的损害程度, 探查的方案,以及为什么要探查? 要充分向他们介绍我们自己在诊断, 治疗该疾病的过去经验, 可举例说明, 充分介绍参加治疗组大夫,护士的能力和信心,目的是让他们感觉到手术前我们对患者的病情认真负责、诊断准确、信心十足、准备充分。让患者及其家属感受到我们医疗服务和医疗水平有特色、有水平。只有这样, 他们才'能在这里手术成功的可能性大。否则, 即使诊断清楚,有的患者还是去其它医院手术。

       3．患者感觉到他已享受到最佳时机,最科学合理的疾病诊断和治疗 患者及其家属对其疾病明确了诊断和治疗的目的后,还具备这样的心理,那就是能不能不采取手术治疗,非马上手术不可吗? 采取手术还有很多方法,采取那一种手术方法好? 比如说良性前列腺增生症的治疗,治疗的方法很多, 什么情况下要手术治疗, 采取什么手术治疗方法,有时难以确定,有的患者认为TURP比开发手术好,有的持相反的观点。 我们外科大夫术前根据患者的病情,以及掌握的手术技术拟定了最佳手术时机和方法, 怎样通过谈话能够让患者及其家属理解接受并非容易的事, 而且病人有最终选择的权利。 因此, 我们外科大夫应该将每一种治疗方法的优点和缺点,用通俗易懂的语言,涉身处地向他们讲解清楚,科学地帮助患者去选择.在这过程中, 外科大夫一定要实事求是, 避免根据自己的兴趣去诱导病人接受某种手术方法. 如何让患者接受医生的手术方案，并且真正体现知情同意和选择的权利。这就需要技巧。比如前列腺手术，手术方式很多，有耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、经会阴或尿道前列腺切除术等，应一一向患者介绍。至于选择哪一种手术方案就如同你从东单去北京天安门一样，有很多条路、都能到达，但终究有一条最好的最快的路。明确表明我们选择的手术方式就是那条最好的路。更有感情的方式是，对患者说假如你是我或是我的父亲或母亲，我也会做如此的选择。这样患者会感到你与他心连心的交流，把他当亲人，对他关怀倍致。医患感情达到共鸣，这时患者及其家属的安全感和信心剧增，也就是说对拟定的手术方案容易接受，对将要谈的手术可能出现的并发症也会表示理解和不担心。

        4．手术治疗的必要性，风险性 如前面谈及的患者病例, 从医学的角度来说, 手术治疗是必要的。 为什么在这里还要强调呢? 因为有些疾病从疾病的本身来说必须手术治疗, 因为我们治疗的是病人, 所以我们在考虑治疗方案时, 还要考虑人的年龄, 全身状况, 家庭和社会经济状况.比如, 一个90多岁的前列腺增生症患者, 发生尿储留, 氮质血症, 同时患有糖尿病, 冠心病。从疾病本身来说, 需要进行前列腺手术, 但是, 患者的年龄和全身状况不容许手术治疗, 只能接受简单的导尿术或膀胱造瘘术。 也就是说手术的风险性高于其必要性。 有些时候我们也会经常碰到手术的必要性高于风险性.例如一位中青年体检时发现小体积肾癌, 患者没有任何症状。 对手术的必要性和风险性的关系问题许多患者及其家属不一定理解, 甚至产生误解。

       5．消除对手术风险的恐惧心理，了解我们抵御风险的措施和能力，以及抵御风险能力的有限性。 一般情况下，患者及其家属在手术前谈话、签字时，有两种心理状况：一种对手术的风险性非常恐惧；一种是认为这是医院的常规手续，甚至认为是外科医生吓唬病人，推卸责任，被动接受。对于前者我们一定要反复强调手术的必要性，必需为此要有冒险精神。在谈论之前，你可举出一些众所周知的事例，比如在大街上行走，有被汽车或被自行车撞伤的危险，有被石头绊倒的危险，难道你就不外出走路了。即使呆在家里，还有地震的危险。手术并发症如同走路摔倒一样，并不可怕，但我们也不能忽视，作为医生是不希望出现的，作为患者也更不希望发生。所以我们要互相合作、互相信任，避免出现，对每一种风险可以通过过去发生的概率和我们具备抵御风险的措施和能力来消除他们的恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。否则一些病人甚至被吓坏，放弃手术治疗的机会。对于后者外科医生在谈话前要特别强调谈话、签字并不是说为了推卸责任，而是尊重患者的知情同意权，患者有对手术治疗的选择权利。重点要谈从目前医学现有的水平对有些手术风险的抵御能力是有限的。让他们对手术可能出现的一些并发症和意外情况有一种心理准备或可否接受，希望得到患者的理解并同意手术。例如对孤立肾肾癌进行手术，很有可能出现保留不住肾脏或术后尿毒症，有时难以避免。

        6．综合和持续治疗的可能性。 作为患者及其家属，总是希望一次手术能够一劳永逸，然而由于不同疾病的发展规律和生物学特点的不同，决定了手术治疗不是万能的方法。例如肾移植手术只是肾移植的一部分，术后需坚持长期应用抗排异药物，一方面费用昂贵，另一方面存在药物的毒副作用；肿瘤患者术后还需应用化疗、放疗等治疗；尿道会师术后需定期尿道扩张等。如同一个人每天光吃肉，不吃素菜一样不行。术前谈话时，应该让患者及其家属知道术后综合和持续治疗的必要性和可能性。表明手术治疗仅是该种疾病治疗的一部分，以便患者有更充分的心理准备，积极配合进一步治疗。

        7．手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性。 手术治疗的效果就是疾病的预后，也是患者最终关心的问题。手术效果的好坏直接影响到患者的预后。大多数外科疾病，手术治疗后，疗效明显，立竿见影。因此，大多数患者及其家属，具有急于求成的心理，甚至一时看不到立竿见影的效果，埋怨手术白做了或不成功，引起不必要的医疗纠纷。有的外科医生术前可能存在不良的心理状态，过分夸大手术的作用，给患者造成极大的失望。由于不同疾病的特点、个体差异和进展病程的不同对手术治疗的效果表现有迟后和不可预测现象，如柯兴氏综合症，切除腺瘤后，肥胖不是近期就能消失的；肾结石手术和膀胱癌手术后的复发现象，往往不可预测。因此，术前谈话时，对有些疾病的手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性，一定要提前告诉患者及其家属，病人对自己的预后是最关心的，外科医生对患者的预后研究决不可忽视。

        术前谈话看似是一个小问题，但他却蕴涵着深奥的哲理。体现出一个外科医生的医术、医德和责任心，而且对改善医患关系、减少医疗纠纷具有非常重要的作用。外科医生在临床工作中一定要不断改进术前谈话的方法，提高自己的谈话技巧和艺术。