[健康知识] 了解隐匿性高血压和非杓型高血压

高龄公主

      长期以来，诊室血压一直作为高血压诊断与疗效监测的主要指标。然而，人体血压具有非常复杂的内涵与多重属性，仅诊室血压难以准确反映血压的全貌。生理情况下，人体血压处于持续波动的状态下，这一特征保证了机体能够根据内稳态和外部环境变化及时调整血压水平，以满足生理需要。

　　关于隐匿性高血压和非杓型高血压的研究亦日渐增多，同时，动态血压监测技术与家庭自测血压的广泛应用，使得我们对血压的波动特征及其临床意义有了更多地了解。对全科医师来说，这可能是全新的概念，在此就相关内容进行简要介绍，希望能对全科医生的日常诊疗工作有所帮助。

　　何为隐匿性高血压和非杓型高血压

　　隐匿性高血压（masked hypertension）和非杓型高血压（non-dipping hypertension）是两种特殊类型的高血压。

　　隐匿性高血压是指诊室血压正常、但动态血压或（和）家庭自测血压升高，又称为单纯动态血压增高性高血压或逆白大衣效应。非杓型高血压是指夜间血压均值较日间血压均值降低不足10%的高血压。

　　由于这两种类型的高血压患者较为常见，且可增加高血压患者靶器官损害以及不良心血管预后的危险，因此逐渐受到广泛关注。

　　隐匿性高血压的危害

　　研究显示，在未经治疗的高血压患者中，隐匿性高血压的发生率约为8%~20%，在接受降压药物治疗的患者中则可高达50%。

　　由于缺乏研究数据，长期以来国内外对这一特殊类型的高血压始终未予充分重视。然而近年研究显示，隐匿性高血压患者发生心脑肾等靶器官损害的风险显著高于血压正常者。与健康受试者相比，隐匿性高血压患者发生左心室肥厚的风险增高50%。其尿蛋白排泌率显著高于血压正常者、白大衣高血压以及经过治疗血压达标者，卒中累积发生率也明显增高。2007年更新的欧洲高血压指南明确指出，隐匿性高血压对于心血管系统具有显著危害，可明显增加不良心血管事件风险，因而应充分重视并加强筛检。

　　实际上，隐匿性高血压的危害不仅仅在于血压升高本身，还可影响到降压疗效评估的准确性。有研究发现，接受药物治疗后诊室血压已达标的患者中，30%~50%的患者动态血压仍然高于目标值。

　　继续推广动态血压监测与家庭自测血压的应用有助于提高隐匿性高血压的检出率并制定相应的干预措施。

　　非杓型高血压的原因及危害

　　生理状况下，人体血压呈现出以24小时为周期的昼夜节律。

　　根据夜间血压相对于日间血压水平降低的幅度，可将其昼夜节律分为4种类型：① 杓型：夜间血压较日间降低10%~20%；② 非杓型：夜间血压下降不足10%；③ 深杓型：夜间血压降低超过20%；④ 反杓型：夜间血压高于日间血压。

　　健康人的血压昼夜节律多表现为杓型分布，但在某些病理生理状况下其昼夜节律特征可以发生改变。

　　关于非杓型高血压形成的机制可能与下列因素有关。① 自主神经功能紊乱。正常情况下，机体为了适应环境的变化，血压在自主神经的调节作用下表现为晨起血压升高，心率增快，反应性增强，而夜间则刚好相反。当自主神经功能紊乱时，这种调节作用减弱，结果使夜间血压持续增高。② 褪黑素的作用。褪黑素是人体生物节律重要的化学递质，由松果体分泌，呈夜高昼低，其分泌量和节律与血压密切相关。如果这种昼夜分泌节律失调，便影响血压的昼夜节律关系。研究资料显示非杓型高血压者褪黑素夜间分泌减少，故夜间血压增高。③ 对盐敏感。对盐敏感的高血压患者发生靶器官特别是心脏和肾脏损害增加。其机制是对钠敏感患者的肾小球滤过率降低，而肾小管对钠的重吸收增加，有肾功能不全者发生非杓型高血压比例也高。④ 睡眠的影响。研究发现有睡眠呼吸暂停及睡眠质量较差的高血压患者非杓型比例增高，持续气道正压通气可以改善患者的睡眠，并逆转非杓型血压。⑤ 其他因素。如年龄、绝经期、种族、社会地位，经济收入、居住环境以及社会心理等因素，都对血压的节律有一定影响。

　　调查发现，健康人中非杓型血压节律的存在率不足10%，但在高血压患者（特别是正在接受降压药物治疗者）、高龄患者以及糖尿病或肾脏疾病的患者中，高达50%左右表现为非杓型血压节律。另一项针对老年高血压患者所进行的研究则发现杓型节律者仅占20%，非杓型或反杓型者占80%。近年研究表明，血压的昼夜节律特征可能是独立于血压水平之外的重要危险因素，与高血压患者靶器官损害的风险密切相关。与杓型高血压患者相比，非杓型高血压患者发生卒中的风险增高2~3倍，发生左心室肥厚的风险增高6~8倍，发生微量白蛋白尿的风险增高4倍左右。以日本人群为基础的一项研究则表明，非杓型与反杓型高血压患者发生心血管死亡的风险分别是杓型高血压患者的2.56倍与3.69倍。

　　因此，在临床实践中我们亦应重视对非杓型高血压的检出与合理干预。

　　具体处理原则的探索

　　在临床实践中，一旦确诊为隐匿性高血压，应按照一般高血压的治疗原则予以药物或非药物治疗，并采用非诊室血压监测技术（即动态血压监测与家庭自测血压）进行疗效评估，确保患者血压在全天24小时的多数时段内处于目标值以下。

　　关于非杓型高血压是否需要药物干预尚有待进一步探讨。虽然有研究显示不同类型的降压药物对于血压昼夜节律特征的影响可能有所不同，但现有研究结论尚不一致，仍有待更多研究证实。更为重要的是，尚不清楚通过药物手段纠正异常的血压昼夜节律（即将非杓型高血压转变为杓型高血压）是否有助于改善患者预后。

　　■ 链接

　　从动态血压监测的结果中了解血压节律

　　动态血压监测是发现隐匿性高血压和非杓型高血压的有效手段之一，全科医师掌握如何分析其结果可对临床工作有很大帮助。











　　为什么自测血压值≠诊室血压值？

　　家庭血压测量值高于诊室血压测量值可能是由于患者在医生的诊室较为放松，或者是由于在家中自测血压时测量方法的错误而导致。

　　家庭血压测量值高于诊所血压测量值常见于隐匿性高血压患者。当平和、安静的诊室条件带给患者低于家庭环境压力的感觉时，可导致在诊室的血压测量值较低。同时，患者在家中摄取酒精、咖啡因和吸烟也会导致其家庭自测血压值的升高。

　　相反，在医生诊室血压测量值高于家庭自测值，常叫做白大衣高血压。该现象常是由于患者在诊室时较为紧张和焦虑而导致血压升高，而在家中感觉较为放松因而血压较低所致。

　　在血压测量值不一致时，医生应建议患者首先确保家庭血压监测设备测量的准确以及使用方法的正确。若患者不能确定，则应给予其确切指导。医生可让患者将家庭血压计带至诊室，在使用患者自带血压计测量的同时在另一手臂使用诊室血压计进行测量以寻找问题的根源。

　　此外，尽管一些患者测量方法正确并进行反复测量，诊所内、外血压测定值仍然持续不一致。对此类患者，医生应基于较高的血压测量值给予处理。