[健康百科]“细节”决定合理用药

沙门三少

       2007年，对北京和上海两地的成人社区获得性肺炎（CAP）致病原进行的多中心抽样调查结果显示，肺炎支原体的感染率已经超过肺炎链球菌，成为CAP的首位致病原。另有调查表明，青霉素类和头孢菌素类抗生素是最常用于治疗CAP的药物。

　　青霉素类和头孢菌素类抗生素的作用原理为阻止细胞壁合成，而支原体没有细胞壁。因此，这两类药物用于支原体肺炎是“不对路”的。

　　从基层和社区医疗机构就开始合理使用抗生素，对防止细菌耐药至关重要。那么，医生该如何合理应用抗生素呢？应该遵循哪些基本原则？让我们从细节入手。

　　初步判断：“用还是不用”及“用什么”

　　对社区感染性疾病的抗生素合理应用前提为：① 确定感染部位，分辨细菌感染还是病毒感染；② 初步判断致病菌种类及其对抗生素敏感度，选择适当的药物进行经验治疗。

　　举例：社区内科常见的普通感冒、发热原因不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外），不宜用抗生素；部分病原菌及细菌毒素所致急性腹泻、胃肠炎，病毒感染所致婴幼儿秋冬季腹泻和春季流行性腹泻、真菌性肠炎等，通常也不用抗生素治疗。

　　化脓性脑膜炎（多为脑膜炎球菌引起），可选青霉素及磺胺嘧啶；泌尿道感染（常为大肠杆菌或变形杆菌引起），可选氟喹诺酮类或头孢菌素类。使用的疗程为，一般用至体温正常，症状消退后72~96小时。

　　选择用药方式：“怎么用更好”

　　抗生素可分为时间依赖性药物和浓度依赖性药物。

　　时间依赖性（或非浓度依赖性）抗生素主要包括：青霉素及半合成青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、大环内酯类、万古霉素、林可霉素，其药效主要取决于血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的时间，峰浓度并不很重要。

　　给药方案：除头孢曲松半衰期较长，可每天1次给药外，这类药物的其他药物均应小剂量、均匀分次给药，每次剂量加入100 ml液体中，0.5~1.0小时内持续静脉滴注，可提高疗效，减少药物用量，降低药物副作用。

　　另一类为浓度依赖性抗生素，主要包括氨基糖苷类、喹诺酮类和甲硝唑类等，其具有浓度依赖性，药物浓度峰值越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。

　　氨基糖苷类给药方案：较大剂量、较少的给药次数，因为其毒性与谷浓度有关，每天1次给药能提高峰值浓度，降低谷浓度，提高疗效，减少药物副作用。

　　喹诺酮类的给药方案：喹诺酮类药物剂量过高时，易产生中枢神经系统不良反应，故每日1次不适用于所有喹诺酮类，可分次给药或联合应用其他抗生素。

个体化用药：“避免不必要的损伤”
每一个患者的生理与病理状况都是不同的，不同种类抗生素在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程也不同，因此，医生在使用抗生素品种、剂量、疗程也应有所不同。