我国鼻咽癌发展的促动力

阳乾视觉周顺顺

2008年12月26日，中国鼻咽癌临床分期工作委员会在广州正式成立，与会专家代表对鼻咽癌’92分期的修订内容进行了充分的讨论，形成了“鼻咽癌2008分期”方案，并建议停止使用’92分期。在对新分期进行修订后，鼻咽癌相关研究和交流较以往空前增多，对我国鼻咽癌诊断、治疗和科研的发展均产生了较大影响。

　　鼻咽癌诊断水平的提高

　　鼻咽癌2008分期最重大的突破，是确立了磁共振成像（MRI）作为鼻咽癌分期的首要手段。以往的’92 分期是以CT 影像为分期基础的，而MRI较CT能更早地发现鼻咽癌，更准确地显示肿瘤部位、大小、范围、浸润深度及淋巴结转移情况。有研究报道，与CT 相比，MRI 可使30%以上的鼻咽癌患者临床分期发生改变。

　　如何提高鼻咽癌的MRI诊断水平？主要存在两方面的要求。首先是保证MRI扫描的质量。为确保MRI 诊断的质量，鼻咽癌2008 分期方案建立了磁共振扫描的规范，包括扫描序列、范围和条件。该规范将有利于各中心鼻咽癌MRI 诊断水平的统一，同时也有助于新采用MRI 进行鼻咽癌诊断的放疗单位开展相关工作。

　　其次，鼻咽癌MRI诊断水平还体现在医师判读的准确性方面。有研究曾让两位有经验的头颈部放射诊断医师，对101例初诊鼻咽癌的MRI影像进行分期。2周后，仍令这两位医师根据患者MRI诊断报告书行同样分期。比较发现，仅74.3%的符合率。因此，作者认为，放射诊断医师出具鼻咽癌诊断报告应依据鼻咽癌临床分期的要求。

　　而针对以往分期解剖结构定义不清晰、对肿瘤侵犯诊断标准不统一的问题，2008分期对影响分期的解剖结构进行了明确定义。以咀嚼肌间隙取代’92分期中的颞下窝，解剖上的颞下窝属于咀嚼肌间隙的一部分；考虑到鼻咽癌生物学行为和特性，规定肿瘤侵犯咀嚼肌间隙翼外肌以内结构为T3,侵犯翼外肌及以外结构为T4；规定鼻腔与鼻咽的分界为双侧上颌窦后壁连线；鼻咽与口咽的分界为第二颈椎下缘。并且，新分期对颈部淋巴结分区也进行了明确界定。此外，新分期还建立了鼻咽癌MRI诊断报告模板。

　　如上所述，在清晰定义解剖结构的基础上，通过扫描规范以保证优质的图像，再使用报告模板来提高医学影像科医师对鼻咽癌疾病特点的认识，并使其养成良好的读片习惯，将有助于促进影像诊断医师与临床医师对鼻咽癌分期的共同理解，从而提高诊断的准确性。最为重要的是，全国使用统一的MRI 扫描规范和报告模板，有利于缩短各单位鼻咽癌诊断水平的差距，最终提高整体水平。

　　鼻咽癌临床治疗的进步

　　2008 分期规定，鼻咽癌分期应依据MRI结果，这在治疗策略制定和放疗靶区勾画两方面都将对鼻咽癌疗效产生影响。

　　治疗策略的制定

　　放疗是鼻咽癌的主要治疗，早期病例可通过单纯放疗得到治愈，中晚期患者则需接受放化疗综合治疗。鼻咽癌治疗策略的制定，须根据具体T、N分期来判断，尤其是化疗方法、强度、目的等。所以，唯有进行准确分期才能提出最合适的治疗方案。

　　鼻咽癌’92 分期及UICC/AJCC 分期系统在制定时，均未明确咽后淋巴结的地位，主要是因为CT 上咽后淋巴结与鼻咽原发灶难以分开，常被判断为咽旁侵犯，故而受

　　到忽视。MRI在显示咽后淋巴结方面的价值明显大于CT，除了可发现小的淋巴结外，还有助于区分茎突后间隙原发灶的直接侵犯和咽后淋巴结的肿大。

　　对于咽后淋巴结，因大家对其应被归为N1还是T2一直存在争议，导致出现局部放疗剂量和放化疗策略如何制定的问题。2008 分期明确将咽后淋巴结转移定义为N1a期，利于临床医师制定治疗方案，也方便进一步研究咽后淋巴结在分期中的地位。最近研究表明，单纯咽后淋巴结转移而不伴颈部淋巴结转移者的远处转移率与N1期患者相似，提示对于单纯咽后淋巴结转移者治疗方案的制定，应参照N1期患者。

　　放疗靶区的勾画

　　2008分期对临床治疗影响较大之处还在于在放疗靶区勾画方面的意义。一方面，MRI在显示鼻咽癌侵犯范围方面的价值大于CT，表现在对副鼻窦肿瘤侵犯与阻塞性炎症，咽后淋巴结转移与肿瘤直接侵犯咽旁间隙的鉴别及判断咽旁间隙、口咽、咽后淋巴结、颅底骨质、海绵窦、鼻窦、颈椎和颞下窝等的侵犯等方面。另一方面，2008分期的N分期因素包括淋巴结大小、淋巴结转移侧数、受累分区、包膜外侵犯等。其中，颈部淋巴结分区的定义在2003年发表的颈部淋巴结阴性、基于CT影像的颈部淋巴结分区标准基础上修订而成。2008分期规定Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移为N1或N2期，而Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移为N3期。影像学淋巴结分区法利于鼻咽癌放疗靶区的勾画。

　　此外，N0期患者是否须接受下颈部淋巴结引流区的预防照射的问题也得到了大家的热烈讨论。中山大学肿瘤防治中心的回顾性研究发现，鼻咽癌颈部淋巴结转移为顺序性，不支持N0期患者接受Ⅳ区和锁骨上淋巴结引流区的预防性照射。而复旦大学附属肿瘤医院总结了410例经CT确诊的N0 期患者，常规放疗仅照射上颈部，结果仅1例在Ⅳ区（照射野外）复发。上述两项研究均支持N0 期患者不接受下颈部淋巴结引流区的预防照射。这一新理念，必将降低颈部纤维化、放射性肺炎等放疗后期反应发生率，从而提高患者生存质量。

　　鼻咽癌相关科研的推动

　　自鼻咽癌2008分期得到修订后，国内鼻咽癌分期相关研究空前活跃，主要集中在对新分期的验证、新分期与’92分期的对比、MRI对于分期的作用、调强放疗下新分期的合理性等方面。

　　中山大学肿瘤防治中心毛燕萍等通过对MRI诊断的924例鼻咽癌患者进行回顾性研究，验证了鼻咽癌2008 分期的合理性：病例分布较均衡，T1～T4期患者的4年无局部复发生存曲线能较好分开，但T1组与T2组、T2组与T3组、T1组与T3组间的差异无统计学意义。此外，N分期及总分期的各期生存曲线能较好预测预后。多因素分析还显示，颈部淋巴结分区、包膜外侵犯、侧数是影响鼻咽癌总生存和无远处转移生存的独立预后因素，而颈部淋巴结的横断面最大径不是独立的预后因素。该研究再次证明，新分期将颈部淋巴结分区、包膜外侵犯、侧数纳入N分期标准是合理的。

　　来自福建省肿瘤医院的一项回顾性研究发现，新分期与’92分期中的T分期、N分期和临床分期的病例分布相似，T分期患者的局部复发生存曲线与临床分期疾病相关生存曲线也较一致。’92分期标准下，N0期与N1期的无远处转移生存曲线相似，N1期与N2 期的曲线近似有统计学意义。而在2008分期标准下，N0期与N1a期、N1b期患者的无转移生存曲线相交叉，但Nlb期与N2期、N2 期与N3 期患者的曲线均能较好分开。因此，2008 分期的T 分期简化是合理的，新分期的N分期能更好预测远处转移。

　　另一项中山大学肿瘤防治中心的研究则针对498例接受调强放疗的鼻咽癌患者，对比了2008分期与’92分期的差异。结果发现，’92分期与2008分期标准中的T1期、T2期、T3期患者的局部无复发生存曲线靠拢或交叉，但均与T4期间隔不交叉。’92分期标准中的N1期、N2期患者的无远处转移生存曲线几乎重叠，而2008分期标准中的各N分期之间不相交。两种分期标准中临床分期的肿瘤相关生存曲线相似。因此该作者认为，鼻咽癌’92 分期与2008 分期标准的差异主要体现在2008分期标准中的N分期较’92分期能更好地预测无远处转移生存率，两种分期标准有一定的一致性和相关性。

　　除上述单中心回顾性研究外，新分期对科研的促进作用，还体现在中国鼻咽癌临床分期工作委员会组织了目前全国最大的前瞻性多中心研究。这项研究由福建省肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、中山大学附属肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院等国内五家医院的放疗中心牵头，参与单位包括江苏、浙江、江西、广西、武汉等地区的12家国内省级放疗中心。研究旨在探讨在广泛适用MRI的情况下，MRI检查对鼻咽癌2008分期和UICC/AJCC分期的合理性，为鼻咽癌2008分期和UICC/AJCC分期的进一步修订提供科学依据，从而持续推动我国鼻咽癌临床分期的研究工作。这也是目前国内外唯一一项关于鼻咽癌分期的多中心前瞻性研究，将有望打破既往分期修订基于回顾性资料的格局。同时本项目还可推动国内鼻咽癌临床多中心协作研究的开展，建立我国鼻咽癌临床诊断、分期和治疗的相关临床数据库，为进一步的多中心临床研究构建可持续发展的平台。根据2010年12月举行的第6届全国鼻咽癌学术大会的报道，截止到2010年8月，该研究已经完成了病例入组，样本量为2000例。

　　鼻咽癌2008 分期的修订，除促进了国内各中心的交流外，还在MRI 的基础上提高了国内鼻咽癌诊断和分期水平，提高了临床疗效，带动了科研的进步。当前是我们鼻咽癌临床和科研发展的良好时期，期待不久后我们会看到更多的收获，并成为国内恶性肿瘤研究的重要发展思路。

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