重症医学的2011——重症患者的营养支持

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与肠外营养相比，肠内营养具有并发症和医疗花费少等优势。但重症患者常因肠道耐受性较差，而不能经肠内营养获得目标支持量。

　　肠外营养可增加营养量的补充，但有研究表明，肠外营养可导致营养支持过度、肝功能障碍、感染和延迟脱机等并发症。

　　目前，营养支持途径、时机、能量供给及营养制剂类型对重症患者的影响尚无共识。营养支持指南缺乏统一研究证据，大多基于专家意见，且有地域差异。

　　欧洲肠外与肠内营养学会指南建议，对于重症患者，若在两天内不能实现全肠内营养，应开始肠外营养。美国肠外与肠内营养学会虽提倡早期肠内营养，但认为无营养不良基础的重症患者，第一周喂养不足可被接受，不建议早期开始肠外营养。

　　新近有研究就重症患者的营养支持内容进行了探讨。

　　早期肠内营养支持量 一项单中心研究观察了在第一周内，部分和足量营养支持，对无营养不良基础、机械通气患者的预后影响。

　　结果显示，两组患者的病死率、机械通气时间、ICU与住院时间等均无显著差异。足量营养组患者的不耐受肠内营养比例高于部分营养组。研究提示，上述特定人群在病程早期接受部分肠内营养支持较为适合。

　　足量肠外营养支持时机 近期一项多中心随机对照研究发现，有营养不良风险的重症患者接受延迟和早期足量肠外营养，ICU病死率和90天病死率均无差异。延迟足量肠外营养组患者的ICU感染发生率较低，机械通气、连续性肾脏替代治疗、ICU和总住院时间均较短。

　　该研究还对接受肺、食管、腹部或盆腔手术后，不能接受早期肠内营养者进行了亚组分析。

　　结果显示，接受早期足量肠外营养支持患者的感染发生率升高、器官功能恢复延迟。研究提示，存在营养不良风险的重症患者，延迟足量肠外营养有助于降低感染发生率、缩短住院时间、减少医疗费用。对于重症患者，可能不必早期积极实现目标营养。

　　然而，该研究排除了严重营养不良、入住ICU之前已接受肠内、肠外营养的患者；约85%的入选患者为术后患者，心脏术后患者占60%，而既往研究显示，外科术后患者不能从早期肠外营养添加中获益。

　　另外，两组患者的第1周能量供给总量存在较大差距，早期足量组3天后总能量摄入量达25 kcal/kg以上，可能因能量供给过高而加重心肺等脏器负担，对心功能障碍患者的影响更为突出，成为影响患者预后的干扰因素。可见，该研究结果并不适用于重症患者。