重症医学的2011——重症患者肾脏替代治疗

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生物学标志物 生物学标记物可能在肾脏替代治疗时机选择中发挥重要作用，但目前仍处于研究阶段，尚无统一标准。

　　国外一项研究发现，以中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白278 ng/ml作为急性肾损伤（AKI）患者须接受肾脏替代治疗的临界值，敏感性和特异性分别为76%和80%。

　　血及尿胱蛋白酶抑制剂C（CyC）水平均可预测急性肾损伤、肾脏替代治疗及病死率，可用于AKI的早期诊断，尤其对院内新出现AKI患者，意义更为明显；但在心脏外科术后发生AKI患者中， CyC无法预测肾脏替代治疗需求。最近一项多中心研究发现，与血肌酐相比，血、尿中的CyC水平不能更早地预测AKI，亦无预测肾脏替代治疗需求的作用。

　　N-乙酰-β-D氨基葡糖苷酶（NAG）被证实可用于预测肾脏替代治疗需求，在需要该治疗的患者中，NAG水平较高。此外，肾损伤分子1、α1微球蛋白等也被用于早期诊断AKI及作为开始肾脏替代治疗的参考。

　　合并AKI重症患者的治疗时机 对伴有AKI重症患者的肾脏替代治疗指征把握，以及首次开始时机的探索，仍是目前临床研究的难点和热点之一。

　　近期一项荟萃分析发现，在伴有AKI的重症患者中，早期比晚期肾脏替代治疗组的28天病死率显著降低。目前肾脏替代治疗时机定义仍多参考RIFLE、急性肾损伤网络标准，根据血尿素氮、肌酐水平及尿量进行判断。

　　在重症患者中，肾脏替代治疗的开展应慎重，过早治疗对重症患者可能有害。有研究发现，肾脏替代治疗是重症AKI患者病死率的独立危险因素。

　　重症感染及感染性休克患者的治疗剂量 既往观点认为，在上述患者中，高流量血液滤过可能会更有效地清除炎症因子、改善患者预后，因此一般学者建议采用35 ml/（kg·h）以上超滤率。然而，目前尚无明确证据证实更大的肾脏替代治疗剂量更有效。既往研究结果仍支持选择35~45 ml/（kg·h）的剂量治疗重症感染及感染性休克患者，并不常规推荐更大剂量。重症感染患者理想的剂量尚不可知。

　　有研究发现，采用剂量为50 ml/（kg·h）及85 ml/（kg·h）的肾脏替代治疗重症感染合并AKI患者，两组患者的28天和90天病死率均无明显差异。

　　已完成的IVORIE研究（结果尚未正式发表）显示，与35 ml/（kg·h）超滤率相比， 70 ml/（kg·h）的治疗剂量并不能更好地改善感染性休克合并AKI患者预后，且经治者的血磷、维生素C等丢失更多。两组血管活性药物需求量、氧合及住院时间等均无显著差异。