[案件] 保险公司以自费药为由拒赔 法院判决如数赔偿

心愿如空气

       中国法院网讯 (毛明梭)　夏兴秋在一起道路交通事故中先行垫付了11000元的赔偿款后，要求保险公司理赔，但保险公司以其中的7000元属于超出国家基本医疗保险标准的自费药为由而拒绝赔付。近日，广西富川瑶族自治县人民法院经审理后，依法判令保险公司在判决生效之日起十日内赔偿原告夏兴秋垫付款人民币7000元。

　　2012年7月16日，夏兴秋驾驶小型客车与陈京荣驾驶二轮摩托车（后搭梁秀平）发生碰撞，造成梁秀平受伤。交警部门认定，陈京荣承担事故主要责任，夏兴秋承担事故次要责任，梁秀平不承担事故责任。夏兴秋因先行垫付了11000元给伤者梁秀平，且其车辆投保了交强险和商业险，其向梁秀平垫付的11000元理应由保险公司赔付给夏兴秋，但夏兴秋多次找保险公司理赔，保险公司均以其中的7000元属于超出国家基本医疗保险标准的自费药为由而拒绝赔付，夏兴秋一气之下将保险公司告上法庭。

　　法院经审理后认为，交通事故中，受害人在通常情况下不会无故服药，也不会服用与本身病情无关的药物，且其治疗需用何种药物是由医生根据病人的病情决定的，原告对此是不能控制也没有理由去控制。另外，很多疾病对药物的需求不同，患者有时候是需要使用没有纳入社保用药范围的药物，故以不可归咎被保险人的事项作为拒赔的理由显然有失公允，保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔，该理由不能成立。此外，保险条款中关于自费药可免于赔付的条款违反了《中华人民共和国合同法》第四十条关于“格式条款具有第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，故该条款无效。因此，在被告保险公司未能证明受害人所服用的药物是用于治疗与事故无关的疾病的情况下，保险公司对于保险合同约定的疾病范围内的自费药都应当履行赔付义务。据此，法院作出上述判决。（文中人物均为化名）