医保政策问答

禅缘

      一、我县城乡居民医保的门诊报销比例是多少？
　　答：我县社区卫生服务机构城乡居民医保门诊报销比例是60%，其他医疗机构是45%，三级医院是30%。
　　二、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构哪些行为处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款？
　　答：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条指出，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
　　(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
　　(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
　　(三)虚构医药服务项目；
　　(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
　　定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了该条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
　　三、在“浙里办”APP参保成功后，宁海的参保人员可在哪些渠道使用支付宝、微信等支付方式为本人或他人缴纳医疗保险费？
　　答：我县参保人员在“浙里办”APP参保成功后，可以在宁波税务微信公众号、宁波税务APP、宁波税务电子税务局等渠道使用支付宝、微信等支付方式为本人或他人缴纳医疗保险费。
　　四、杨丽萍是山东省济南市的市民，2019年11月24日，她有幸成为全国医保电子凭证的第一个申领者。医保电子凭证是什么？该怎么使用医保电子凭证？
　　答：医保电子凭证是全国医保线上业务唯一身份凭证，医保参保人可以通过医保电子凭证扫码就医、购药，无需再携带其他实体卡。与实体卡或其他电子卡相比，医保电子凭证有四个突出优点。一是方便快捷。医保电子凭证不依托实体卡，参保人可通过国家医保APP，或者通过微信、支付宝等经由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用，十分方便。二是应用丰富。医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景，一张电子凭证，可以办理所有的医保业务。三是全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务，可以说“一码在手，医保无忧”。四是安全可靠。医保电子凭证通过实名和实人认证，采用国产加密算法，数据加密传输，动态二维码展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。为方便参保人使用医保电子凭证，国家医疗保障局开发了相应的国家医保服务平台APP，参保人可以在各大主流APP商城、应用商店下载使用。
　　五、王大爷原来办理了社保卡，没有激活医保电子凭证，他以后仍然可以用社保卡去医院就诊吗？
　　答：王大爷仍然可以用社保卡正常就医购药。如果他使用智能手机，建议王大爷在家人或者医院、药店工作人员帮助下，激活医保电子凭证，以后就不用带社保卡了，避免因丢失社保卡带来的补办手续和额外花费。
　　六、王阿姨是宁海人，在宁海退休后，在上海长期居住给女儿带孩子。听说现在国家有异地就医的政策，可以在上海直接结算医疗费用，不用再拿着单据回宁海报销，想知道自己能不能办理异地就医？
　　答：王阿姨这种随子女在大城市长期居住的老年人可以办理异地就医的手续。从2016年起，全国开始实施跨省异地就医住院费用直接结算。目前跨省异地就医住院费用直接结算主要覆盖四类人群，一是异地安置退休人员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了。二是异地长期居住人员，在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如王阿姨这种到上海这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人。三是常驻异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作。四是异地转诊人员，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到外省就医的患者。另外，为方便外出务工农民和外来就业创业人员，这两类人也可以申请办理跨省异地就医住院费用直接结算。
　　除了跨省异地就医住院费用可直接结算外，为方便参保人，各省、自治区也制定了本省区内部各地区之间的异地就医结算政策。
　　七、赵大爷听说一种药可以治疗其胃病,要求医生给开。但医生说这药是自费药,医保不能报销。赵大爷说我一直在缴纳医保，医保不是覆盖所有药品吗，怎么会有自费药品呢？到底医保能够报销什么？
　　答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。
　　目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。我们鼓励患者和医疗机构根据病情需要，优先选择医保药品目录中的药品。
　　八、宁海县城乡居民基本医疗保险参保对象包括哪些人？
　　答：(一)本县户籍，6周岁以下婴幼儿；
　　(二)本县范围内各类中学(含职业高中、技工学校)、普通小学、特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生，本县户籍6周岁(含)以上18周岁(含)以下未在本县入学的其他未成年人；
　　(三)本县范围内各类高等院校(含技师学院)、科研所中接受普通高等学历教育的全日制学籍本专科学生、全日制学籍研究生；
　　(四)本县户籍18周岁以上的城乡居民；
　　(五)居住在我县的非本县户籍的0-6周岁儿童，未在宁波市以外参加基本医疗保险，其父母一方参加本县职工基本医疗保险累计缴费满12个月且当前职工基本医疗保险待遇正常的，可由监护人持户口本(出生医学证明)、本县有效居住证按规定在居住地为其办理参保手续。
　　九、小李分别在一家公立社区医院和一家民营医院购买了同一种药品，为什么价格不一样？
　　答：2015年6月，国家改革药品价格形成机制，除少数特殊管制药品外，绝大部分药品价格实行市场调节，由经营者自主确定价格。影响药品实际交易价格的因素很多，公立医院和民营医院采购渠道不同，成本费用构成存在差异是客观现象，患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。
　　十、小王把自己的社保卡借给了自己同事小郑，小郑拿小王的社保卡去医院看病，这样可以吗？
　　答：不可以。社保卡只能本人就医使用。拿别人的社保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门处理。
　　十一、从2021年7月1日起，我县参保人员因就诊需要，到省内其它医院异地就医需要办理什么手续吗？
　　答：我县参保人员(包括职工医保和城乡居民医保)因各种原因临时离开宁波市，在浙江省内其它城市医保定点医疗机构就医，无需办理备案，可直接刷卡就医结算，医保基金支付比例以本市就医待遇为基础，下浮10%。
　　十二、从2021年7月1日起，我县参保人员因就诊需要，到省外其它医院就医，报销比例是怎么规定的？
　　答：我县参保人员(包括职工医保和城乡居民医保)因疾病诊治需要，转至浙江省外医保定点医疗机构就医的，应在本市指定医院由副主任以上职称医师出具转外就医意见，并按规定办理转外就医备案，医保基金支付比例以本市就医待遇为基础，三级医疗机构下浮10%，二级及以下医疗机构统一下浮20%。未按规定办理转外就医备案的，医保基金支付比例在上述基础上再下浮10%。
　　十三、张先生听说一家民营医保定点医疗机构治疗消化不良很好，但不知道是否与公立医疗机构报销比例一致？
　　答：医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份(职工、居民，在职、退休等)和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。一般来说，职工的报销比例比居民的高，退休人员的报销比例比在职职工的高，级别越低的医院报销比例越高。只要是在定点医疗机构就医，张先生的报销比例通常只与他自己的参保身份和就医的医疗机构级别有关，完全不用担心去民营医院看病报销比例少。
　　十四、退休的老陈在市场买菜时与卖菜青年小李发生口角，最终两人扭打在一起，导致老陈右手脱臼，小李头部血肿。经众人调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人伤情并了解事由后，却说他俩治疗的医疗费用不能报销。老陈参加的是职工医疗保险,目前应享受退休职工医疗费用报销待遇，卖菜青年小李参加的是城乡居民保险也能享受相应的医疗费用报销，为什么医生说他俩治疗的医疗费用不能报销？
　　答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。老陈和小李虽然属于医疗保险的参保人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。
　　十五、黄大爷走在路上被撞倒了，对方表示要带黄大爷去就医检查，黄大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。黄大爷这种做法对吗？
　　答：黄大爷的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，黄大爷这种情况应该由肇事者承担医疗费用，医保不能报销。
　　此外，如果黄大爷自行到医院就医时，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。
      来源：今日宁海