[健康] 周围神经损伤

牛仔嘉年华

       针刺损伤周围神经，包括颅神经和脊神经二类。其中，针刺所致的颅神经损伤以面神经损伤多见，亦有引致动眼神经和三叉神经损伤的病例。针刺引起的脊神经损伤的范围涉及较广，在已有的报道中，包括坐骨神经、腓总神经、腓深神经、桡神经、正中神经、尺神经以及膈神经等，引起多种周围神经障碍。关于针刺损伤周围神经的早期报道见于1963年[1]，迄今为止，我国公开报道针刺损伤周围神经的病例已达85例之多 ，其中大部分为脊神经损伤。

      【损伤原因】

       针刺引起的周围神经损伤，大多数由于穴位注射不当造成，少数则是毫针所致。主要原因为下列几种。
  
       一、穴位原因：凡是穴位深部有神经干或主要分支经过，均有可能发生损伤，已出现过此类事故的穴位有：翳风、下关、环跳、足三里、阳陵泉、曲池、内关、神门、列缺等。
  
       下关：某一50岁女性患者，因牙周红肿疼痛，并Ⅲ度松动，需予拔牙治疗。在其右侧下关穴，用2.5寸毫针刺入后行针刺麻醉，得气后继续捻针时，病人右下牙槽及口唇均有触电样麻木感，3min便顺利拔除病牙，但病人右侧面部麻木感仍持续1星期未消失。遂前来求诊。检查：上述部位活动尚可，但感觉迟钝。考虑为针刺不当引起下颌神经麻痹、即取同侧大迎、地仓穴，轻刺，每次留针5min。每天1次，5天后麻木消退[2]。
  
       列缺：如一40岁的男性病人，因肝炎接受针灸治疗。当针刺列缺穴时，患者立即感到酸胀麻木和触电样感觉向上臂放射，并下达拇指。检查：拇指外展、背屈功能欠佳，拇食指间皮肤痛觉和触觉丧失。引起桡神经损伤，经热敷、电疗、内服维生素B等治疗，1个月后逐渐有所好转[1]。
  
       内关：据报道，两例患者均为在治疗过程中，医者用1.5寸的28号毫针针刺内关穴，进针1.2寸左右，行大幅度提插捻转，并出现“触电感”、“烧灼感”，但未引起医者注意，仍反复行针，并留针15min。其中1例针后出现手指屈曲，伸直困难，经艾条悬灸、电按摩30min后恢复常态。另一例针后出现手指僵硬，屈曲握拳，不能伸指，活动受限，患肢皮温及痛、温觉明显低于健肢，经艾条灸，针刺合谷透后溪，并配合主动与被动运动，加强功能锻炼，治疗1周后方愈[3]。
  
       足三里：如某1岁男性患儿，在右下肢行针刺足三里穴后，第3日发现患儿右足下垂，踝关节肿胀，经用热敷、针灸、按摩、维生素B等综合治疗，症状逐渐好转[1]。
  
       环跳：某一54岁女患者，因腰腿不适请某个体医师针治。予针右环跳穴，针后有触电感沿下肢放射。医者复以提插捻转强刺激，针后患者即感右腿麻木酸楚无力，历时2年仍未完全消失[4]。
  
       二、药物原因：在穴位注射过程中，已引起过损伤的药物为：安乃近、异丙嗪、合霉素、酒精、复方奎宁、氯丙嗪、醋酸可的松、青霉素、酒精普鲁卡因、酒精、葡萄糖及10%阿米妥钠等。
  
       造成损伤的原因，可能与下面因素有关：
  
      （一）、药物本身的刺激性大。一般常用的退热镇痛针药，如安乃近，以及氯丙嗪、复方奎宁等，本身对皮肤、肌肉的局部刺激性很大，对神经的刺激性就更大。如某一女性患儿，4岁。因高热用复方奎宁行双侧曲池穴穴位注射，每穴1ml，当注射左侧穴位时患儿啼哭很厉害，次日发现左手腕下垂。检查：左腕下垂，左拇指内收，不能背伸和外展，前臂下段桡侧及大鱼际侧知觉过敏。给予红外线、按摩、断续直流电治疗，以及肌注加兰他敏，口服呋喃硫胺、地巴唑等，经过1个半月的治疗后痊愈[5]。
  
      （二）、酸碱度过高，如安乃近之pH值为5.4～5.9，氯丙嗪（冬眠灵）的pH值为4.3～4.5，异丙嗪pH值为4.5～5.5，与人体血液pH值（7.35）比较，差距较大。酸碱度过高，也可使蛋白质变性或凝固。结果引起神经的理化性损伤。另如酒精（乙醇）能使蛋白质凝固，可直接导致神经组织损伤。所以在使用可的松类注射剂时也应谨慎，因为可的松类注射剂一般分为醋酸氢化可的松混悬液和氢化可的松醇溶液，前者可作肌肉注射用，后者由于所含乙醇能使蛋白质凝固或破坏，故只能稀释后静脉点滴，否则也易引起神经损伤。
  
      （三）、药物浓度过高或过低。对人体来说，凡是用高于或低于0.3g分子量的药物浓度注射时，均有刺激性。这与人体组织液的等渗点不同有关。如维生素B1[C12H17ON4SCl-HCI]其克分子量是337g，等渗浓度约1ml含100mg，而市售维生素B1浓度2ml含100mg，稀释一倍，即低于等渗点，故注射时有刺激痛。又如安乃近（罗瓦尔精）[C13H1604N3Sna·H20]克分子量351g，等渗浓度1ml含0.105g，而市售1ml含0.25g，显然高于等渗点。故刺激性增大。
  
       综上所述，无论是药物本身刺激性较强或是浓度过高或是酸碱度过强，总的结果都是引起组织蛋白质变性，因此这三种原因都能引起神经的理化性损害。至于百乃定注射液成分主要是异性蛋白，易引起过敏反应。
  
       另外，有些中药提取物制成注射液，除了上述原因之外，还与有机酸含量多少有关，如石上柏注射液内含大量的有机酸，故肌注时有强烈的刺激性。
  
       临床除上面提到的药物外，尚有下列药物发生过穴位注射意外。
  
       异丙嗪：如某一22岁男性患者，因患变应性荨麻疹。以异丙嗪250mg，在曲池穴封闭。次日出现右腕关节软弱无力，右手不能抬起，右手拇、食两指有麻木感，肱二、三头肌反射尚存，垂腕强阳性，检查见桡神经支配区感觉迟钝。诊断为穴位注射引起的右桡神经损伤。经用针灸、理疗等综合疗法，治疗约6个月左右，桡神经的功能基本恢复，各症状基本消除[6]。
  
       鲁米那：如某一58岁女患者，1989年10月5日诊。因左侧面肌痉挛症3年，以穴位注射方法，选翳风穴治疗，用5号注射针头，抽取鲁米那0.1g（加注射用水1ml溶解）和2%普鲁卡因0.5ml，常规消毒穴位后快速刺人1～1.5cm深，待有针感后缓慢注入药液1ml左右。注射后的6～7min即发生面瘫，后给予理疗、扩血管药及维生素B族药物，口服中药牵正散加减，半月恢复[7]。

       维生素B1：一例因左膝关节疼痛的患者，用维生素B12ml注射于患例足三里等穴，第3次穴位注射时，病人觉穴位局部剧痛，并放散至足背，随即出现跛行，中止穴位注射后，改用维生素B1 100mg加维生素B120.5mg肌肉注射，配合局部热敷，内服活血化瘀中药，经3月余跛行消失[8]。
  
       氨基比林：某38岁男性患者，因感冒发烧2天，当地医生在曲池穴注射复方氨基比林2ml，在注射时患者即感手腕无力、不能抬起，拇指屈曲，不能伸直。检查：见前臂举起时腕呈下垂状态，前臂背面及虎口处皮肤呈感觉障碍，肌肉可见轻度萎缩，拇指不能伸直。诊断：桡神经损伤[2]。
  
       生理盐水：某42岁女患者，因头痛剧烈发作，当地医生在双手神门、外关、太渊穴用生理盐水穴位封闭，每穴注液约2ml。注射后右手无恙，左手当时即感麻痛，经3个月之后，疼痛自消，但麻木感一直存在，冬季颜色青紫、乏力、发凉，未予治疗。一年后，从腕关节以下，皮肤紫绀，微呈浮肿状，感觉迟钝，肌力近Ⅳ°，左手直举、平放、下垂时，紫绀皆不消失，左侧尺动脉摸不着，而右侧摸及，桡动脉搏动亦较弱[2]。
  
       当归注射液：如一67岁女性患者，因患血瘀型头痛，给予当归注射液1ml注射左侧翳风穴（针头5号），约2min后，患者自觉左侧面颊部麻木，口眼喎斜，不能作鼓腮等动作。当即给予按摩面部后，1天恢复正常[9]。
  
       黄连素注射液：1例因急性肠炎，经当地医生用黄连素针1ml（含黄连素10g）注射于双侧足三里及天枢穴，2次后即发觉病人下肢跛行，左轻右重，伴右足下垂，小腿外侧及足1、2趾感觉消失，小腿前外侧肌肉萎缩。在上级医院确诊为腓总神经麻痹，经对症治疗1个月后，左下肢跛行消失，右下肢肌肉萎缩、跛行未减轻，加用针灸、按摩及中药连续治疗半年余，但右下肢跛行依旧，遗留终身残疾[8]。
  
       三、操作原因：在有神经干或主要分支分布的穴位上，毫针运针手法过重，刺激时间过长，或者穴位注射为了获取较好的得气感，反复提插探寻，注射针头较粗，在小儿患者中，更易发生。如一例45岁男性患者，因失眠就诊，某医生采用针刺治疗，由神门穴斜向深刺，约透至太渊穴处，在针刺过程中行强刺捣捻法，患者当时痛不可忍，要求退针。起针后即感全身乏力，身体不支，经休息1h后才慢慢走回家中。此后自感自右腕以下的手掌及五指皆麻木。活动尚可。3天后麻木逐渐减退，仅剩下小指及无名指外侧麻木感，历时1月，仍不能恢复[2]。

      【临床表现】

       针刺误中外周神经，当即出现了一种向未梢放散之麻电感，一旦造成损伤，在该神经分布区可出现感觉障碍，包括麻木、发热、疼痛、触觉及温痛觉减退等。
  
       同时，有程度不同的功能障碍，其具体表现为：
  
       面神经损伤可出现同侧表情肌瘫痪，不能作鼓腮、耸鼻、皱额等动作；动眼神经损伤，可出现复视，上睑下垂，眼球内转不能等；三叉神经损伤，可出现面部感觉障碍；桡神经损伤（如曲池穴穴注不当）可出现垂腕；正中神经损伤（如内关穴穴注不当）可影响拇指外展、屈曲和对掌；尺神经损伤（如神门穴针刺不当）可出现小鱼际明显萎缩，小指和无名指运动障碍；坐骨神经损伤，可造成行走时膝关节强直过伸，无力；胫神经损伤（如足三里穴等针刺不当）出现足与足趾不能屈曲，足内收受限，跟腱反射与跖反射消失，行走时以足跟着地，不能以足尖站立。如伤及腓总神经，主要症状为垂足，不能伸足、提足扬趾及伸足外翻，行走时足不能举起，呈跨阈步态。

      【预防方法】
　
        一、选择合适的穴位注射药物：为了减轻药物理化性刺激，在穴区深部和周围有神经干或分支处作注射时，要尽量避免使用前面提到的那些药物。选用浓度适中及刺激性较小的、酸碱度接近中性粒细胞范围的药物。如必须选择上述药物时，可适当减少剂量，或使药液浓度与组织液渗透压相接近。一般而言，药液浓度过高时，用注射用水稀释；浓度过低时适当用生理盐水增加浓度（但要注意配伍禁忌）。此外尚应注意药物的溶剂，如为醇溶液，就不宜作穴位注射用。
  
        二、注意操作和针感情况：选用毫针或注射针头要细，毫针以28号以上为宜；注射针头，浅表用4号，深部用5号齿科针头。
  
       病人如出现穴区疼痛、发热及上通下达之触电感时，切忌乱捣乱插，而应将针上提，待此类现象消失后，再行手法或注入药物。值得指出的是，必须分清刺中神经干或分支与激发出循经感传现象之间的区别；循 经感传是一种特殊的酸、胀、麻、热的感觉，按一定路线（多循古典经线），缓慢地行进（速度在20cm/min左右），和沿神经线路迅速传导的、以刺痛麻热为特征的神经传导有着明显的不同，不可混淆。

      【处理方法】

        应在损伤后24h内即采取措施。穴位注射引起者，可采用湿热敷或直流电离子透入法，以促进药物吸收。目的在于改善血液循环，促进药物吸收。但在局部热疗时须注意注射邻近部位有无感觉障碍以防止烫伤。针刺损伤者，可选用局部温热治疗及直流电碘离子导入治疗，根据症状，可采取按摩、理疗、中草药治疗。同时，应配合维生素类药物，辅酶A及三磷酸腺苷等。此时不应在已受强刺激的肢体上再用强刺激（如穴位注射，强电刺激等）以免加深神经组织“休克”状态。在神经损害的后期主要是促进神经的再生及生理功能的恢复，可用直流电碘离子导入、电体操、医疗体操等治疗。宜嘱患者加强功能锻炼，争取早日康复。

又一个糖衣炮

针刺损伤周围神经，包括颅神经和脊神经二类。