垂危患者：非药物治疗至关重要

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　急性心力衰竭（AHF）多表现为急性肺水肿和心源性休克，其药物治疗二十载无显著进展。AHF的治疗目标为：①纠正缺氧；②维持血压和组织灌注；③降低肺毛细血管楔压（PCWP），减轻肺水肿；④增加每搏输出量，改善动脉供血。对于危重AHF患者，当常规药物治疗无效时，机械通气、主动脉球囊反搏（IABP）、床旁血液滤过等综合支持技术可改善患者临床状况的恶化，为进一步治疗赢得时机，对挽救垂危患者至关重要。

　　机械通气：有效缓解呼吸困难、低氧血症，改善心功能



　　过去认为心衰忌用机械通气，这可能增加心脏负担，降低心排血量和血压。晚近研究证明，当AHF患者接受常规药物治疗及鼻导管吸氧或高浓度面罩吸氧后症状仍不缓解、动脉血气分析达呼衰标准、出现明显酸碱失衡时，应在积极治疗原发病的同时，尽早机械通气。这可增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外渗； 迅速改善氧弥散，纠正低氧血症和缺氧引起的酸中毒；减少呼吸作功，缓解肾上腺素能刺激；使胸腔内为正压，减小左室负荷，有效缓解呼吸困难、低氧血症和心衰。

　　无创机械通气（NPPV）

　　作用及优势

　　是无须建立人工气道的正压通气，常用鼻/面罩等。实践证明，AHF合并呼衰患者早期适时应用NPPV可改善氧合及通气、降低心脏前后负荷，显著改善呼吸困难及低氧、酸碱平衡紊乱，减少气管插管或气管切开及相应并发症，减少呼吸机依赖，减轻患者痛苦和医疗负担，提高生活质量，可为急性心源性肺水肿一线治疗。

　　模式选择

　　●持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）最为常用，两者无疗效、安全性差异。

　　●CPAP装配简单、便宜、易于操作，推荐为一线选择。

　　●有CO2潴留或呼吸困难不缓解时，首选BiPAP。

　　参数设定及调整

　　●CPAP最佳治疗压力为10 cmH2O。

　　●应用BiPAP时，吸气压力（IPAP）和呼气压力（EPAP）分别从8 cmH2O和3 cmH2O开始。

　　●根据患者病情和血气分析结果逐渐增加，每5~10 min调整1次，每次改变2 cmH2O，直至达满意通气和氧合水平，或调至患者可耐受最高水平。

　　注意事项

　　●应允许高碳酸血症存在，勿急于将二氧化碳分压（PaCO2）降至正常范围。 ●要监测患者氧合/通气、血流动力学和意识状态，若短期（1~2小时）内反应不明显或不能配合，应及时改为有创通气。及时、准确判断效果具有重要意义。

　　有创正压通气（IMV）

　　适用情况

　　●AHF合并呼衰患者在心肺复苏时，出现严重呼衰常规治疗不改善，尤其出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态时，应选择有创通气。

　　注意事项

　　●为预防气管插管可能诱发心脏骤停，应给予患者充分麻醉镇静，插管中严密心电监护。

　　●在给清醒的心源性休克患者插管时，过多使用镇静肌松药可能严重抑制心血管应激反应，使体循环阻力严重下降，预后极差。

　　●应使用完全而非部分控制机械通气模式，降低呼吸功耗和氧耗。

　　●初始阶段给予高吸入氧浓度（FiO2）（100%）迅速纠正严重缺氧，后酌情降至50%以下，并设法维持血氧饱和度（SaO2）>90%。

　　●提供较低的平均动脉压，较小的潮气量和吸呼比，尽量减少或避免对血流动力学的影响。

　　●镇静可消除人机对抗，有利于控制呼吸频率，能增加患者舒适度及安全感，使患者易耐受插管、通气及护理，同时因提供高水平通气支持，可较安全地应用吗啡类药物治疗肺水肿。

　　●合理应用呼气末正压通气（PEEP）可提高氧合量，增加肺容量和肺顺应性，减少呼吸作功，利于肺间质水肿和炎症消退；还可支撑小气道，防止呼气时形成“活瓣”作用，利于CO2排出；通过增加胸内压，减少回心血量，降低左室收缩期室壁张力并减少心肌需氧，从而降低左室前后负荷，改善心功能；减轻呼吸肌负担，血流从呼吸肌流向重要器官；还降低心肌对氧和血流的需要，可能改善局部心肌氧耗/血流比。

　　●为预防正压通气可能增加胸内压，减少回心血量和心输出量，加重休克，可选择阶梯式递增PEEP支持（4 cmH2O开始根据情况每次适当增加1~2 cmH2O，酌情增至8~10 cmH2O），同时积极补液扩容，加用适量血管活性药物，并去除休克病因。

　　IABP：改善急性冠脉综合征患者急性泵衰竭



　　●IABP支持下急诊冠脉再灌注可明显降低心源性休克死亡率。

　　●IABP提高主动脉舒张期压力、增加冠脉灌注；同时降低收缩期压力，减轻左心室后负荷及室壁张力，提高心脏指数和平均动脉压，改善心功能。

　　●高危急诊冠脉综合征患者，尤其是左心室功能严重受损、心源性休克及合并机械并发症（二尖瓣反流、室间隔缺损）者，应尽早行IABP。

　　●急性心肌梗死（AMI）并发急性泵衰竭常导致心源性休克和急性肺水肿，并发肺循环淤血、通气/血流比失调和严重的I型或Ⅱ型呼衰，病死率高达74%。此时单纯IABP疗效欠佳，须联合机械通气，可为再灌注或顿抑心肌恢复赢取时间，提高抢救成功率。

　　床旁血滤：肾脏替代治疗，保护肾功能



　　适用情况及作用

　　●AHF合并心源性休克患者存在下述情况时均要适时选择血液滤过：高容量负荷的严重肺水肿或外周组织水肿且利尿剂抵抗者；低钠血症伴神志障碍，肌张力减退，腱反射减弱，呕吐及肺水肿者；严重肾衰，尤其伴有低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。

　　●连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）可最大限度模拟肾脏功能，持续、缓慢、等渗地清除机体水分和溶质，在血压平稳的情况下迅速脱水，减轻心脏前负荷和肺水肿，降低中心静脉压和腹内压，改善肾脏灌注，利于保护肾功能，并能克服利尿剂抵抗，改善肾脏应答和心脏血流动力学效应，且无绝对禁忌。

　　注意事项

　　●根据患者病情确定血泵压力、血流量、置换液离子浓度、 血液滤过时间及间隔等，将患者血容量波动控制在最小范围，单位时间内超滤脱水量均衡，防止短时间脱水过多过快及血容量减少过快使心输出量减少，冠状动脉血流灌注减少，而使心功能进一步恶化。

　　●应严格监测患者生命体征，给予多功能心电监护，维持血压稳定，酌情补液，适当使用血管活性药防止血压波动过大，及时发现心律失常并酌情应用抗心律失常药物。

　　合理营养支持：有效延缓心功能不全向心衰的进展



　　全营养支持的时机选择

　　●急性心功能不全患者血流动力学不稳定，不推荐早期应用全营养制剂，会加重心脏负荷。

　　●患者血流动力学和机体内环境稳定后（约急性发作后3~5日），可考虑谨慎进行全营养支持，每天热量<105 KJ/kg，以减轻可能的代谢负担和机体氧耗。

　　营养方式选择

　　●肠外营养会增加心搏出量和心脏负担；单纯持续肠内营养不能满足机体每日营养需求，因此联合应用最佳，但尚无足够经验和研究指导医生如何配比。

　　危重患者具体热量摄入建议

　　●早期（应激期1周内）20~25 kcal/（kg·d），非蛋白热卡：氮量（NPC：N）＜100：1；中期（稳定期2周内）25~30 kcal/（kg·d），NPC：N＜150：1；后期（康复期超过2周）30~35 kcal/（kg·d），NPC：N=150：1，并增加运动量。宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心功能。