政策解读来了！事关城乡居民医保！

Suxy · 发表于 2021-9-25 13:09:29

   一、参（续）保对象
   城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保对象是指未参加本县职工医疗保险的以下四类人员：
   1.本县户籍，6周岁以下婴幼儿（以下简称婴幼儿）；居住在我县的非本县户籍的0-6周岁儿童,未在宁波市以外参加基本医疗保险，其父母一方参加本县职工基本医疗保险累计缴费满12个月且当前职工基本医疗保险待遇正常的，可由监护人持户口本（出生医学证明）、本县有效居住证按规定在居住地为其办理参保手续，缴费标准及财政补助标准与本县户籍人员相同。
   2.本县范围内各类中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生，本县户籍6周岁（含）以上18周岁（含）以下未在本县入学的其他未成年人，两类人员统称中小学生。
   3.本县范围内各类高等院校（含技师学院）、科研所中接受普通高等学历教育的全日制学籍本专科学生、全日制学籍研究生（以下简称大学生）。
   4.本县户籍18周岁以上的城乡居民（以下简称成年居民）。
   二、筹资标准

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   注：我县户籍的以下6类人员参加城乡居民医保后，其个人应缴纳的医疗保险费由政府全额补助：重点优抚对象；一级和二级持证残疾人；享受最低生活保障待遇的家庭成员；国家供养对象（包括“五保”人员、“三无”人员及孤儿）；（5）国家、省、市规定的医疗保险缴费由政府补助的其他特殊人员;(6)持有《宁波市最低生活保障边缘家庭证》的低保边缘家庭成员。
   三、医保年度
   城乡居民医保实行按年度参保缴费和享受待遇。城乡居民医保年度为1月1日至12月31日。
   四、参（续）保缴费方法
   1.每年9月15日至11月27日为下年度城乡居民参保缴费手续集中办理时间。年度参保缴费期结束后参保人员补办参保缴费手续的，缴费时间为每月1日至27日（节假日除外），自缴费当月起的第三个自然月开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。
   本县户籍年度内新出生的婴儿在出生次月起3个月内补办参保缴费手续的，自出生之日起至当年度末享受城乡居民医疗保险待遇。其中出生后办理参保缴费手续跨医保年度的，其出生之日所在年度与下一年度分别为两个独立的医保年度，均按全年缴费标准缴纳医疗保险费，方可享受对应年度的医保待遇。
   2.成年居民、婴幼儿及未入学未成年人按户籍到所属各乡镇、街道社会保障服务机构办理参保缴费手续；中小学生由学校统一办理参保缴费手续。
   五、医疗保险待遇
   （一）待遇范围
   城乡居民医保待遇包括门诊治疗（含急诊，下同）、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、转外地就医、院外检查（治疗）、生育医疗费补助、大病保险补偿等待遇。城乡居民医保分别设立门诊治疗、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗的医疗费最高支付限额，年度内分别累计发生的医疗费超过最高支付限额以上部分，城乡居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不再支付。
   （二）门诊医疗待遇（符合医保基金支付范围内医疗费最高支付限额为4000元）
门诊医疗待遇按医疗机构类别设置不同的医保基金支付比例，医疗机构分为社区卫生服务机构（含乡镇卫生院，下同）、其他医疗机构、三级医疗机构三类。

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   （三）门诊特殊病种治疗项目治疗待遇
   1.参保人员年度内发生的门诊特殊病种治疗项目医疗费，婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担；最高支付限额为25万元。
   2.门诊特殊病种治疗的具体项目包括：
   （1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）在省、市卫生健康行政部门指定的结核病定点医院治疗。
（四）住院医疗待遇
住院医疗待遇按成年居民、未成年居民（婴幼儿及学生）两类设置不同的医保基金支付比例：

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   注：成年居民在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊，按规定刷社保卡办理转诊手续后，转往宁波大市内二级及以上医疗机构住院，在医保转诊登记有效期（30天）内到该二级及以上医疗机构住院的，医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点；一个医保年度内多次住院的按就医最高级别医院的起付标准扣除一次；门诊特殊病种人员住院不设起付标准。
（五）大病保险和特药大病待遇
   合规医疗费用是指一个结算年度内，参保人员个人发生的住院和特殊病种费用中按规定需由个人自付（含乙类药品和乙类医疗服务项目及材料个人先自付部分、住院起付线部分、住院起付线以上个人按比例承担部分和门诊特殊病种个人按比例承担部分）的费用,以及使用浙江省大病保险特殊药品等的费用。
   一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分和在一个医保年度内参保人员发生的特药大病费用纳入补偿范围，分别由大病保险和特药大病保险资金按下列比例予以支付：2万元（含）部分至最高限额部分50万元（含），大病保险支付70%。我县大病保险最高补偿合规医疗费限额和特药大病最高补偿费用分别为50万元。
   （六）转外地就医待遇
   本县参保人员在浙江省内其他城市医保定点医疗机构临时就医的，可在省异地联网定点医院直接使用“医保电子凭证”或社会保障卡就医结算。其中在二级及以上上述医疗机构进行门诊特殊病种治疗并符合我市特殊病种治疗范围的相关医疗费也可以使用“医保电子凭证”或社会保障卡就医结算。
   参保人员因疾病诊治需要，转至浙江省外医保定点医疗机构就医的，应由本市指定医院副主任以上职称医师出具转外就医意见，并按规定办理转外就医备案，一次备案有效期为12个月。参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的，就医地区域范围为境内当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。
   转往省外已接入国家异地就医结算系统的定点医疗机构就医的，住院医疗费和普通门诊费用可按“就医地目录、参保地待遇”使用“医保电子凭证”或社会保障卡直接就医结算。省外门诊特殊病种费用仍需由个人现金支付后回宁波当地申请特殊病种零星报销。
   宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在住院医疗待遇、门诊特殊病种治疗项目治疗待遇规定基础上，按以下三种情况下浮医保基金支付比例：

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（七）院外检查（治疗）待遇
   参保人员住院期间进行院外检查（治疗）发生的符合规定的医疗费实行单独记账，不计入年度医疗费累计，按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例：婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担。住院医疗费累计超过最高支付限额后，院外检查（治疗）医疗费由个人承担。
（八）生育医疗待遇
   参保人员在城乡居民医保待遇享受期内发生的，符合国家计划生育政策的生育医疗费，纳入医保基金支付范围。生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费）按定额标准一次性补助。生育医疗费补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元。已享受职工配偶生育保险生育补助金的，医保基金不再补助。
   （九）慢性病配药管理
   1．当年度家庭医生签约的参保人员，在签约社区卫生服务机构配取目录内慢性病药品的，根据疾病治疗需要，一次处方医保用药量可延长到不超过3个月。
   2.参保人员持社区卫生服务机构出具处方到定点零售药店外配慢性病药品的，根据疾病治疗需要，一次处方医保用药量可延长到不超过1个月。
   3．参保人员在除社区卫生服务机构以外的其他医保定点医疗机构配取慢性病药品及凭医疗机构或互联网医院平台出具的处方在定点零售药店外配购药的，急性病一般不超过3日量、慢性病一般不超过7日量，结核病、糖尿病、病毒性肝炎、高血压病、冠心病不超过1个月量。
   六、就医结算办法
   （一）就医管理
   1.门诊、门诊特殊病种治疗、住院就医。参保人员在浙江省内内定点医疗机构就医的可直接使用“医保电子凭证”或社会保障卡就医结算。
   2.转浙江省外就医。由二级及以上定点（协议）医疗机构副主任以上医师出具转院证明，到转诊医疗机构服务台办理备案核准手续。
   3.我县城乡居民基本医疗保险的成年居民、学生、婴幼儿等长期异地居住（3个月以上）均可按规定办理异地居住就医备案。参保人员可自主确定长驻外地就医备案生效时间(不早于备案时间），备案自生效之日起3个月内不得撤销。异地居住期间按宁波市内城乡居民医保政策享受待遇。
   4.学生假期（包含双休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定节假日）回原籍（包含本人户籍地、父母户籍地、父母暂住地）定点就医。外地户籍的学生因病需住院治疗的，可申请回原籍医疗保险定点（协议）医疗机构就医治疗。申请回原籍就医治疗的，参保人员应持申请材料、学校证明及本统筹地区定点（协议）医疗机构的住院治疗意见，到县行政服务中心人社分中心医保窗口办理核准手续。
   5.家庭病床设立。瘫痪、恶性肿瘤等晚期行动不便的参保人员，因病情治疗需要，可由就诊的定点（协议）医疗机构专职医师开具设立家庭病床申请表后，到县行政服务中心人社分中心医保窗口办理核准手续。
   6.特殊病种核准。由县级以上医疗机构副主任以上医师提出诊断和特殊病种备案表，随带《医保证历本》到所在定点（协议）医疗机构服务台或县行政服务中心人社分中心医保窗口办理核准手续。
   （二）特殊病种就医医院
   1.县内：宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县深圳中心卫生院（仅限精神病病种）、宁海同瑞医院（仅限精神病病种）；
   2.异地居住就医需在当地医保定点（协议）二级及以上医疗机构就医；
   3.转省外就医需在当地医保定点（协议）三级医疗机构就医；
   4.精神疾病类特殊病种需在当地医保定点（协议）精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科就医。
（三）零星报销的规定
   参保人员转外地、异地定居定点就医等发生的符合基金支付的医疗费用，应及时到县行政服务中心人社分中心医保窗口办理报销。报销时限在医疗机构结算票据出具之日起12个月内，逾期不再受理，所发生的医疗费用由个人自理。
   申请零星报销时，参保人员应提供：
   出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、费用明细清单汇总；
   参保人的医保证历本和社会保障卡（或身份证）；委托他人代办的，须提供代办人身份证。
   未成年人还需提供户口簿（或出生证）。
   零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和对应的参保人员身份确定。零星报销的药品、医疗服务项目及支付标准均按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务价格手册》规定执行。