如何初判体检报告上肺结节的良恶性？3大肺结节治疗误区要小心

碧云天

      这几年，体检中被查出肺结节的市民不在少数，有人因此非常担心：要治疗吗？恶性程度高吗？要手术吗？
      宁波市第二医院放射科主任张景峰主任医师在接受记者采访时，分享了一份权威国际报告的数据：在2006年到2012年针对480万人进行的胸部CT检查中，共有约150万人被查出患有肺结节，约占受检总人数的31.2%，其中按结节个数统计，共有恶性结节63000个，约占检出结节总数的4.2%。可见，肺结节检出率不低，恶性率却不能算高。
      他解释，如今肺结节检出率的大幅上升和CT精度的提高有很大关系。可以把肺部想象成一个西瓜，肺结节就好比是西瓜籽。CT的原理是断层扫描，给肺部做CT就好比切西瓜，CT精度越高，西瓜切片就越薄，发现的西瓜籽就越多。因此，谈“肺结节”色变大可不必，但对肺结节熟视无睹也万万不可。
      A.从这三方面可以初判肺结节良恶性
      “在CT报告中，关于是否发现肺结节，放射科医生会明确写出，普通市民可以一目了然。但对于肺结节的良恶性，不同医院不同医生的表述方式可能存在差异，且对于普通市民而言较为专业难懂。”张景峰说，建议市民到正规医院找影像科、胸外科或呼吸科的专业医生咨询，也可以通过一些信息自行初判，避免盲目恐慌。
      首先是部分医院会使用的肺结节RADS分级。它把肺结节分为1-6六级，其中4级又被分为A、B、C三档。具体来看：
      1级：无结节；
      2级：有肺结节，但CT倾向良性；
      3级：肺结节良恶性不明确，大部分为良性，但不排除恶性可能性，需遵医嘱随访；
      4A级：怀疑肺结节为恶性，但危险度低，多为良性；
      4B级：怀疑肺结节为早期肺癌；
      4C级：怀疑肺结节为恶性，且危险度高，恶性可能性大于50%；
      5级：CT强烈提示肺结节为恶性，但仍需“金标准”的病理证实；
      6级：组织学或病理证实肺结节为恶性，该评级一般不会出现在CT报告上。
      张景峰分享了另一组数据：从2018年4月到2019年9月，宁波市第二医院放射科共检出肺结节约70000例。其中，大部分为2级肺结节，约占总量的77%，3级、4A级、4B级、4C级、5级肺结节的占比分别仅为17%、1.31%、1.83%、2.2%、0.11%。
      其次还有一些关于肺结节状态的描述也暗含了良恶性的线索。比如：
      1. 肺结节是否呈边缘光滑的圆形，如是，肺结节一般偏良性；
      2. 肺结节是否出现分叶，如是，说明肺结节增长不均衡，恶性可能性大；
      3. 肺结节是否有细短毛刺向周围延伸，如是，说明肺结节对周围有侵犯，恶性可能性大；
      4. 肺结节内是否有空泡，如有，恶性可能性大；
      5. 肺结节实性成分的多少，这点可见下文。
      另外肺结节的大小对判断癌变概率有一定参考价值：
      肺结节根据密度可以分为实性结节和磨玻璃结节。以磨玻璃结节为例，大致如下：
      直径5毫米以下的肺磨玻璃结节：癌变概率＜1%；
      直径5毫米-8毫米的：癌变概率约为2%-6%；
      直径8毫米-2厘米的：癌变概率约为18%；
      直径2厘米以上的：癌变概率最高可达50%。
       “一般来讲，对于直径5毫米以下的肺磨玻璃结节不必太过担心；直径8毫米以上的则需额外关注，必要时可通过PET-CT或者穿刺活检进一步明确结节性质。” 宁波市第二医院胸外科一病区副主任杨明磊说，肺结节的诊断和检查、随访、治疗方案的确定需结合大小、性质、位置等诸多因素，建议市民查出肺结节后，积极找正规医院专业医生就诊。
       B.医生要澄清这三个肺结节治疗的常见误区
       体检发现肺结节后，需不需要治疗？该怎么治疗？记者也采访了该院呼吸与危重症医学科主任董昭兴、胸外科一病区副主任杨明磊两位医生。笼统来说，肺结节的保守治疗属于呼吸科的范畴，如果需要手术治疗，则进入了胸外科的领域。
      两位医生在日常门诊中发现，患者对肺结节的治疗有三个误区尤为常见，有必要澄清：
      澄清1：结节不等于肿瘤，肺结节不一定要切
      “门诊中有很多肺结节病人，拿着CT报告，一来就说要切结节。”董昭兴说。
      他分享了一则病例：35岁的章先生（化名）在体检CT检查中被发现一个直径1厘米的实性肺结节，来到该院呼吸科门诊后坚决要求切掉结节。但结合影像和经验，董昭兴认为章先生的结节有炎症迹象，怀疑是感染性结节，再三建议章先生“等等看”，章先生这才稍稍妥协。果然，吃药1个月后，章先生的结节明显变小，证实了董昭兴的判断。
      “结节不等于肿瘤，更不等于恶性肿瘤。肿瘤性肺结节只是肺结节中的一种，还有感染性肺结节、非感染性肺结节、类风湿性肺结节、肉芽肿性肺结节等等，致病原因各不相同。”董昭兴说。
      此外杨明磊提到，很多磨玻璃结节即使是肿瘤性结节，进展也是很慢的，可以很多年不发生变化。对于这些结节需要谨慎选择治疗方案，不一定要切，或者不一定现在就要切。
      澄清2：肺结节进展不快，但高危因素可能大大加速进展
      “实性肺结节增大一倍，最快要40天；纯磨玻璃结节2年内变大或变浓的概率约为2%。如果实性结节30天内无明显变化，一般良性可能性大。”杨明磊说，理论上讲，肺结节的进展并不快，但当患者存在高危因素时，可能出现倍增异常，会大大加速肺结节进展。
      他分享了一则病例：早前，70岁的王先生（化名）被确诊肺癌晚期，已出现多发性转移，胸腔积液和淋巴结等处都检出了癌细胞。王先生和家人都感到难以置信，因为王先生最近一次在外院体检距离确诊还不到3个月，当时CT报告没有提示任何肺部肿瘤。杨明磊仔细回看了王先生之前的CT影像，看到当时王先生肺部确有纹理异常，但连微小结节都还算不上。那么究竟是什么让王先生在短短3个月内就发展成了肺癌晚期？追问下，王先生说出自己已有40多年的烟龄，每天都要抽一两包烟。
      “每天一包烟，连抽20天，就已经是高危因素，更何况每天不止一包烟，抽了40多年。”杨明磊说，除了抽烟，有家族肿瘤病史、有有毒气体和粉尘等职业暴露情况、有慢阻肺和肺纤维化等肺部基础病等都是所谓的高危因素，并且患者年龄越大，风险越大。因此，已经检出肺结节的患者，务必尽量戒除或远离可控的高危因素，规律作息、注意休息，来延缓肺结节进展。
      澄清3：最需要关注的是亚实性结节，做好长期随访很重要
      “很多人觉得肺结节越‘实’越‘恶’，其实不然。”杨明磊指出，实性结节的病因除了肿瘤还有很多其他可能性，相对难界定。相比于亚实性结节，实性结节的恶性肿瘤可能性不一定更大；相比于磨玻璃结节，实性结节的恶性肿瘤可能性更小，但如果界定不清则更危险。三种类型的结节中，最需要关注的其实是亚实性结节，它的恶性肿瘤可能性大，其中实性成分的多少基本代表了它恶性肿瘤可能性的大小。
      “结节的‘好坏’和好人坏人一样，要时间去证明。”杨明磊说。
      董昭兴曾遇到这样一个病例：70多岁的杨先生（化名）第一次在体检中发现肺结节时，肺结节直径不足4毫米。一年后随访，肺结节大小轻微增长到了直径5毫米多，之后又一年随访时，肺结节大小几乎没有变化。于是杨先生悬着的心也松了下来，之后接连5年都没再随访。结果再次随访时，肺结节直径已超过1厘米。
      因此，董昭兴特别强调，对于确认有随访需要的肺结节，随访应该是长期的，至少5年。对于因为各种原因无法按要求频率或要求时长复查的患者，保险起见，建议切除肺结节。
      来源：宁波晚报