县医保解答医保参保问题

禅缘

      11月8日上午，县医保局就城乡居民基本医保、天一甬宁保、长期护理保险等医保参保问题，与听众、网友互动交流。以下是记者整理的部分问题解答。
      天一甬宁保相关问题险种和参保条件
      网友“火炉山”：我想咨询一下，天一甬宁保属于什么险种？是否有门槛？
     县医保局答复：“天一甬宁保”是由政府指导、宁波专属的惠民型商业补充医疗保险，紧密衔接基本医保，有效减轻参保人高额医疗费用负担，防止老百姓因病致贫返贫，是宁波市构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。
      只要是有宁波市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均有资格参保“天一甬宁保”，投保时不限户籍，不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等参保限制条件，所以无论是未成年人、成年人还是退休人员，只要是在保状态的宁波市基本医疗保险参保人，都可以投保“天一甬宁保”。需要注意的是，每人限购1份。
      天一甬宁保与其他商业保险的区别
      市民潘女士：对比其他商业险，天一甬宁保有什么不同？
      县医保局答复：与其他商业性质的保险产品相比，“天一甬宁保”主要有以下几点不同：首先，“天一甬宁保”是由政府引导支持的商业医疗保险项目，其承保运营等受宁波市医保局、宁波市地方金融监管局共同监督。
      其次，“天一甬宁保”参保一视同仁，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制。其他产品一般会对健康状况、既往病史等设置投保门槛。
      再次，“天一甬宁保”可用参保人员个人历年账户余额为本人及亲属支付保费。其他“惠民保”类产品无此支付方式。
      最后，“天一甬宁保”理赔结算更便捷，责任一、责任二已经实现省内医保就医“一站式”结算。
      主要保障责任有哪些
      网友“三番”：2025年度的天一甬宁保主要保障责任有哪些呢？
      县医保局答复：2025年“天一甬宁保”主要提供四项保障，总的保障金额达到300万元，主要保障责任包括以下几个方面：
      一是住院及特病门诊医保范围内医疗费用保障，在医保定点医疗机构住院或特殊病种门诊诊疗发生的符合大病保险报销范围的费用，扣除基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，起付线以上部分分段按比例报销，保额50万元。
      二是住院及特病门诊自费医疗费用保障，在医保定点医疗机构普通住院部住院或特殊病种门诊诊疗发生的合理且必需的基本医疗保险基金支付范围外的自费医疗费用，剔除责任免除费用后计入责任二累计理算金额，起付线以上部分分段按比例报销，保额120万元。
      三是恶性肿瘤处方外配自费药品和特定罕见病药品费用保障，包括恶性肿瘤治疗药品费用保障和特定罕见病药品费用保障，保额120万元。
      四是质子、重离子医疗费用保障：被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的合理且必要的费用，按比例报销，保额10万元。
      异地就医能否纳入赔付范围
      市民何女士：如果我要去上海就医，天一甬宁保能否纳入赔付范围？
      县医保局答复：责任一、二不强制要求跨省就医前进行转外就医备案，省外就医未经医保结算的需先去医保中心结算医保，医保结算完以后会将理赔资料流转给甬宁保工作人员，不需要参保人再跑一次申请甬宁保理赔；省外就医如果出院时医保已结算，可在天一甬宁保微信公众号上申请理赔。
      天一甬宁保的起付线和赔付标准
      网友“Lucky”：天一甬宁保的起付线和赔付标准是如何设置的？
      县医保局答复：首先，起付线其实就是免赔额的概念，2025年“天一甬宁保”与往年相同，责任一、二、三的起付线均为6000元，累计超过6000元的医疗费用计入理算金额。
      其次，对于超过6000元的部分，实行累计理算金额与分段报销，指的是符合对应责任描述的医疗/药品费用，在剔除免责等相关费用后，累计理算金额在0.6-2万元间的，既往症患者赔付10%，非既往症患者20%。累计理算金额在2万元以上部分既往症患者赔付25%，非既往症患者赔付50%。责任四，没有起付线，赔付比例50%，政府资助及出生缺陷儿童的优待人员赔付比例60%。
      投保能否使用医保历年余额
      市民金先生：我想给家人投保，能否使用自己的医保历年余额？
      县医保局答复：可以使用，在参保页面中可以添加自己的家人，并且使用自己的医保历年余额为家人缴费。
      城乡居民基本医疗保险相关问题中断医保有什么影响
      市民葛女士：城乡居民医保是否随时可办理参保手续？如果在明年年中参保会有什么影响？
      县医保局答复：城乡居民医疗保险按年度参保，按年度享受医疗待遇。符合参保条件的各类人员均在年度参保（续保）缴费期内一次性办理参保或续保缴费手续（新生儿除外）。根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》规定，从2025年起，未在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，至少3个月；也就是说，未在这次集中征缴期参保缴费，在明年年中参保的居民会有等待期3个月，3个月期间发生的费用不能报销。
      异地就医保险问题如何报销医保
      网友“Frighting”：下个月去杭州，如果有就医需求，想问下如何报销医保待遇？
      县医保局答复：只要是本县参保人员，在浙江省内其他城市医保定点医疗机构临时就医的，无需办理备案，使用医保码（医保电子凭证）或社会保障卡直接就医结算。
      市民应女士：我母亲可能需要转诊至上海，想问下如何报销医保待遇？
      县医保局答复：若参保人员因疾病诊治需要，转至浙江省外医保定点医疗机构就医的，应由本市二级及以上医院副主任以上职称医师出具转外就医意见，并按规定办理转外就医备案，一次备案有效期为12个月。参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的，就医地区域范围为境内当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。转往省外已接入国家异地就医结算系统的定点医疗机构就医的，住院医疗费和普通门诊费用可按“就医地目录、参保地待遇”使用医保码（医保电子凭证）或社会保障卡直接就医结算。
      网友“大海”：如果长期居住在外地，想在当地直接刷卡报销，需要什么手续？
      县医保局答复：参保人员因长期驻外工作、异地长期居住、异地安置等原因需要办理长住外地（含省内和省外）就医备案的，对长住外地的时长要求为3个月。长住外地就医备案生效时间调整为由参保人员自行确定（生效时间不早于备案时间），备案自生效之日起3个月内不得撤销。
      长期护理保险相关问题如何申请
      市民何先生：我爷爷瘫痪很多年了，生活完全不能自理，目前由我父母照料，听说像我爷爷这样的参加城乡居民医保的也可以享受长期护理保险待遇，我想问下怎样申请享受待遇？
      县医保局答复：像你爷爷这样的属于居家护理的参保人，可以通过“甬有长护”平台手机端或向属地医保经办机构提出申请。医保部门收到申请后，会安排专业人员上门进行失能等级评估，对评估为重度失能的人员，评估结果出具的次月，就会有指定的居家护理机构人员上门提供不同时长的护理服务。相关费用由长期护理保险基金支付给定点居家护理机构，个人无需付费。
      缴费标准
      网友“萌萌”：想咨询下，长期护理保险的相关缴费标准。
      县医保局答复：长期护理保险实行按年缴费，缴费标准为每人每年90元，其中个人缴费部分采用划转的办法（不用单独缴费），职工医保参保人员每年一次从基本医保个人账户中划转；居民医保参保人员从年度基本医保个人缴费中划转。
      职工医保参保人员（含灵活就业人员和退休人员）：缴费标准是每人每年90元，其中个人缴纳45元（每年一次从医保个人账户中划转）；医保统筹基金划转45元。
      居民医保参保人员：90元，其中个人缴纳30元（从年度居民医保个人缴费中划转）；60元由政府财政统筹解决。
      递交资料和申请流程
      市民胡女士：我想给我母亲提交长期护理保险申请，请问需要提交哪些材料？
      县医保局答复：提交长期护理保险申请需要提交以下材料：
      1.申请人有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证件；
      2.《宁波市长期护理保险失能等级自评表》；
      3.《宁波市长期护理保险失能等级评估申请表》；
      4.因疾病、伤残等导致失能的参保人，需提供证明参保人员失能状态持续6个月以上的相关疾病材料，如医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料（因年老处于长期失能状态的无需提供疾病材料）；
      5.评估需要的其他材料。（对于申请材料不了解的，后续可由“协助申请”机构代为协助补齐上传）
      网友“上行”：请问，长期护理保险失能等级评估的申请流程有几个步骤？
      县医保局答复：长期护理保险失能等级评估的申请流程共有6个步骤。
      第一步：参保人对照《宁波市长期护理保险失能等级自评表》进行自评；
      第二步：参保人或其代理人通过长期护理保险信息系统移动端、各区（县、市）医保经办机构窗口或委托一家长期护理定点护理服务机构等途径提出申请；
      第三步：长期护理保险定点护理服务机构为申请人提供“协助申请”服务；
      第四步：长期护理保险经办机构审核申请材料；
      第五步：组织专家进行上门评估（1-10日申请的本月底前组织评估，11日至月底申请的次月组织评估）；
      第六步：结果公示及结论送达。
      值得注意的是，如果您或您的家人通过评估认定为重度失能人员，次月起开始享受长期护理保险待遇。
      来源：今日宁海

林希总

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