[生活新闻] 解读职工医保新政

独语斜阑

       今年5月1日起，我县职工基本医疗保险制度实施市级统筹。此举正式宣告我县县级统筹的局面划上了句号。作为深化医药卫生体制改革的重要内容，市级统筹政策的正式实施对全县10多万名参保人员而言，医保的待遇将有较大程度提高，就医购药将会更加方便。
     
       县职工基本医疗保险市级统筹的具体实施意见已经出台。新的惠民政策有哪些变化？参保人员可享受哪些权益？带着广大市民关心的政策热点问题，记者专访了县医保中心相关专家，为大家全面精准地解读新政。
     
       问：医保制度种类和相应待遇有哪些？

       答：职工医疗保险制度种类分为职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险。
     
       职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金计入与使用，及医疗费支付待遇。
     
       医疗费支付待遇包括：门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、应急记账待遇，还包括综合减负补助待遇。
     
       参加基本医疗保险的，享受上述所有待遇，参加住院医疗保险或大病医疗保险的，享受住院和特殊病种治疗医保待遇及相应的转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、综合减负补助待遇，不享受门诊医疗待遇,个人账户资金不划入。
     
       参加基本医疗保险或住院医疗保险的城镇灵活就业人员、失业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。
     
       职工医保年度是指当年5月1日始至次年4月30日止。
   
       问：医保范围及对象有哪些？

       答：宁波市区域范围内的用人单位（包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等）及其职工、退休人员都是职工医保制度的应参保对象，本市户籍失业人员、本市户籍已参加职工养老保险的灵活就业人员可由个人自愿参加职工医保。

     （今日宁海）

59084644

今年5月1日起，我县职工基本医疗保险制度实施市级统筹。请问就医购药方便可否试举几例呢，让广大县民可以具体了解。

412

是不是如果去宁波看病就直接可以抵扣，不用回来报销了

独语斜阑

         
       缴费基数：医疗保险缴费基数按最高不超出本市上年职工月平均工资的300%、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%。在职职工按上一自然年度本人月平均工资作为缴费基数，灵活就业人员、失业人员以本市上年职工月平均工资的60％为缴费基数。
   
        缴费比例：城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险的缴费比例见下表：

     
     
     
       个人账户资金如何计入？
     
       个人账户资金在每年的5月1日按4月份缴费对应的基数（退休人员按本市上年职工月平均工资）一次性预计入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预计入，次年4月30日进行账户计入资金统算，不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实扣回。具体计入比例见下表：

     
   
     
     
       温馨提示：城镇职工医疗保险关系全县10万多参保人员病有所医、医有保障的切身利益，医保市级统筹于5月1日起施行，政策规定有较大变化，请查阅劳动保障网医保政策栏。另5月1日起转外就医改为宁波市内医保定点医疗机构可不办理转院手续，转市外住院、门诊都需办理转院手续。医保缴费请勿欠缴，否则按规定中断医保待遇。

独语斜阑

       问：医保费欠缴后待遇如何享受？
     
       答：用人单位逾期缴费的，自欠缴次月起中断参保在职职工享受医疗保险待遇（退休人员医疗保险待遇不受影响）；用人单位一次性足额缴纳中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受医疗保险待遇。在职职工享受医疗保险待遇前及中断缴费期间发生的医疗费，由用人单位参照医疗保险待遇标准予以支付。
   
        参保人员被用人单位录用后接续医疗保险关系时，接续期间中断缴费未超过3个月的，可以申请补缴，按补缴时的缴费标准一次足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。
     
       个体工商户（含雇工）、灵活就业（失业）人员因中止医保关系或因欠缴而中断医保缴费后需续保须到医保大厅办理续保手续时，中止医疗保险关系或中断医保缴费未超出6个月的可同时申请补缴，再按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳医疗保险费，自次月起恢复享受医疗保险待遇。其中未超过3个月的按上述规定办理补缴后，可从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销，超过6个月或虽未超过6个月，但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。
     
        个体工商户雇工在享受医疗保险待遇前，待遇享受等待期间及中断缴费期间发生的医疗费，由雇主参照医疗保险待遇标准予以支付。
     
       问：医保关系转移接续后待遇享受有哪些规定？
     
       答：将职工医疗保险关系从县外转入本县的用人单位职工、个体工商户、灵活就业人员、失业人员，转移接续期间中断缴费未超过3个月的，可以按规定申请补缴，按补缴时核定的缴费标准一次性缴纳中断期间的医疗保险费，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。个体工商户、灵活就业人员、失业人员，转移接续期间中断缴费超过3个月的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

独语斜阑

       问：门诊就医可享受什么样的医保待遇？
     
       答：参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。
   
       参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，费用根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见表格：
     
       门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）
     
       参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医后，处方要求外配的，由定点医院通过医保计算机系统登记，并加盖处方外配专用章后到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。参保人员门诊购药不管在账户段还是在自负段以及共负段发生的医疗费都按规定刷卡、零星报销。
   
       问：住院就医可享受什么样的医保待遇？
     
       答：参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
     
       住院医疗（年度内分为四段支付）
     
       年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过900元）计算一次。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半支付；再住院的，按就医的医院起付线与已减半支付额差额计算。
   
       温馨提示：城镇职工医疗保险关系到全县10万多名参保人员病有所医、医有保障切身利益，医保市级统筹于5月1日起施行，政策规定有较大变化，请查阅劳动保障网医保政策栏，另5月1日起转外就医改为宁波市内医保定点医疗机构可不办理转院手续，转市外住院、门诊都需办理转院手续。医保缴费请勿欠缴，否则按规定中断医保待遇。

独语斜阑

       问：转外地就医有哪些规定？
     
       答：参保人员因病情需要转市外住院、门诊、特殊病种治疗的，应按规定办理转院手续，由指定的具有转院条件的定点医院副主任以上医师开具转院证明，到该定点医疗机构指定的科室通过医保计算机系统代为办理申报手续。或到县行政审批管理办公室劳动保障窗口办理核准手续，再凭转院介绍信转外就医。
   
       转市外就医限中国境内指定医疗机构、非指定的当地医保定点医疗机构，每次核准限选一家医疗机构，一次核准有效期为6个月。期满或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到参保关系所在地的医保经办机构办理转外地就医手续。
     
       转市外就医个人需先自付一定比例，转往在上海、杭州等地指定的医疗机构，个人先自付5%，转往非指定的三级医疗机构个人先自付15%，非指定的其他医疗机构个人先自付20%，非当地医保定点医疗机构所发生的医疗费不予报销。
     
       未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的，由参保人员提供去外地就医前的就医资料或体检报告等材料，经医保经办机构审核情况属实的，医疗费予以报销，个人先自付比例在原基础上增加5%。否则所发生的医疗费个人自费。
     
       问：医疗费综合减负应符合什么条件？减负补费资金如何提取和查询？
     
       答：参保人员在每一年度内门诊（住院医疗保险及大病住院医疗保险参保人员不包括门诊医疗费）、特殊病种治疗和住院发生的医疗费，其个人自负、承担累计超过3000元以上至2万元部分，由大病救助金补助80%，2万元以上部分，由大病救助金补助90%。参保人员符合医疗费综合减负条件的，由县医保中心在次年度7月1日后直接将补助资金计入其历年个人账户，以后就医时可以用于抵扣个人负担的费用。计入部分补助资金个人需要提取的，可通过医保中心确定的银行网点办理一次性提取手续。

花月夜

我想问一下,无固定工作,曾安装心脏起博器的人员可不可以参加社会医保,保费跟普通人员一样吗,不一样的话,每月是多少保费