[法制新闻] 过度医疗合理医疗争议多

Daphne

       提示：伤了３颗牙齿，医疗单显示修复８颗，这能不能算入赔偿费用？交通事故处理中——过度医疗合理医疗争议多。



       根据法院的统计，我市道路交通事故引发的人身损害赔偿案每年以１０％的速度递增。令人关注的是，诉至法院的保险理赔案件中，关于是“过度医疗”还是“合理医疗”争议很多。

　　８０００元和４２０元的差异

　　２０１０年４月的一天，宁海的徐先生乘坐出租车遭遇了一次交通事故，徐先生因此被切除了脾脏，３颗牙齿严重受损，构成八级伤残。在他住院治疗期间，出租车公司为他支付了近３万元费用，但对于后续的治疗和赔偿，双方却无法达成一致意见，最后诉到了法院。

　　徐先生要求赔偿医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿等共计２３万余元，出租车公司和保险公司则认为，徐先生住院８９天明显过长，受损的牙齿只有３颗，但医疗单上却显示有８颗牙齿被修复，仅此项的费用就达到８０００元。保险公司称，按照他们的标准，３颗牙齿的赔偿通常不超过４２０元，８０００元的医疗费用有“过度医疗”的嫌疑。

　　如何治疗各有说法

　　３颗牙齿的修复费用为何达到８０００元，徐先生引用了医生的说法：因为修复一颗牙齿需要绑定旁边的两颗牙齿，这８颗牙齿是一个整体。他说，在医疗问题上，医生说怎么治、用什么药，病人肯定是听医生的。

　　而保险公司的一位业务主管说，对于治疗以后产生的费用，他们是按照交强险的有关规定进行赔偿的。至于第三者责任险部分，则要根据保险合同的相关约定进行赔偿，一般情况下，这个赔偿的范围是按照医保审核的，属于医保范围内的可以赔偿，否则就不应由保险公司承担。他们多次在医疗保险赔偿案中碰到一些不正常的情况：有的伤者在治疗过程中，会提出一些超出正常范围的要求，如让医生开具与事故伤害无关的药物，或使用并非必需的进口药品；也有一些伤者要求住高档病房，或者拖延出院时间，护理时间也明显过长，这样的费用当然不应由保险公司承担。

　　李惠利医院一位医生表示，一些交通事故的受害人原本有其他疾病，从医学角度而言，如果要治疗事故伤，必须先对其原有的疾病作治疗或予以必要的控制，这是“过度医疗”还是“合理医疗”很难绝然分开。

　　法院最终支持了徐先生的说法。

　　宁海做法值得借鉴

　　“过度医疗”还是“合理医疗”？谁来认定？这确实是个问题。据了解，法院在审理这类案件时，一般的办法是通过司法鉴定以获得结论，但这会使案件的审理周期明显延长，特别对于伤者来说，在承受身体的伤残后，如果赔偿不能尽快到位，还要去打一场官司，显然难以接受。

　　去年，宁海法院牵头成立了由交警部门、１４家保险公司和专业医疗机构参加的四方联调机制，专门解决医疗保险理赔争议。根据这个机制，交警部门在进行事故调查、责任认定期间，及时将肇事车辆的驾驶员、车主、挂靠单位、投保情况等信息予以登记、核实，便于法院在审理案件时正确认定责任人；保险公司在产生争议时，必须对有关的赔偿标准问题作法律解读，最后由法院对此予以司法审查；医疗机构主要就治疗过程中产生的相关费用作出符合实际的说明。这个机制的建立，在解决交通事故医疗保险赔偿争议方面发挥了明显的作用，也为大多数当事人所接受。这种做法值得各地借鉴。

       来源：宁波日报